苏 莉

( 南宁市第一人民医院产科，南宁530022)

随着二胎生育政策的开放，高危妊娠逐渐增多。足月后因出现各种合并症、并发症( 如胎盘功能减退、羊水过少、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等) 需要计划分娩引产的孕妇数量不断上升。随着现代生活条件不断改善，现在孕妇的劳动强度和活动度都比过去明显减少，出现过期妊娠逐渐增多。过期妊娠发生占妊娠总数的3. 7%～9. 3%［1］。有报道［2］称，即使在低风险人群中，妊娠40 周后分娩的产妇并发症也会增加。为减少产妇不良结局，第九版《妇产科学》［3］指出超过41 周未启动分娩者需要引产分娩。近年来，足月妊娠计划分娩者在促宫颈成熟引产的方法发展较快，种类众多，各有利弊，现综述如下。

1 药物引产方法

1.1 催产素

催产素为传统的孕足月引产药物，至今仍保留着它的传统地位。催产素的作用机制为直接作于子宫平滑肌，及通过促进前列腺素E2 等的释放来扩张和软化宫颈。催产素的应用效果受宫颈成熟度的影响。对于宫颈成熟者( 宫颈Bishop 评分≥7 分) ，采用催产素引产的成功率较高，成功率为80%; 中间者( 宫颈Bishop 评分为4 ～6 分) 成功率为50%;而对于宫颈不成熟者( 宫颈Bishop 评分≤3 分) ，采用催产素引产的成功率低，多失败［3］。所以对于宫颈不成熟者，引产往往要联合其他方法，如宫颈球囊、米索前列醇等［4］。催产素作为传统的引产药物，其优点较为显著:经济便宜、安全、有效、可调控。但其缺点也很突出: 需要住院，要专人观察和记录，应用时间长，孕妇易疲惫。它的局限性为宫颈不成熟者引产失败率高。

1.2 米索前列醇

米索前列醇为合成前列素E1 的衍生物，具有兴奋子宫平滑肌的作用，能抑制宫颈胶原合成，促使胶原纤维溶解，基质增加从而软化和扩张宫颈。它早期为早孕、中孕的一种流产引产药物，近期有学者［5］将其应用于孕足月促宫颈成熟引产的研究，并逐渐得到证实。米索前列醇对子宫收缩作用较强，用量宜小［6］，每次阴道用量为25 μg，6 h 后可根据宫缩及宫颈情况再次给药25 μg，每天最多给药2次，给药不宜超过2 d。米索前列醇的优点为经济便宜，对宫颈不成熟者可提高成功率［7］。缺点主要体现在两方面:一方面为用药量难于掌控，目前医疗市场上没有小剂量的米索前列醇规格，只有200 μg·片-1的规格，每次放置1/8 片，用量难于掌控; 另一方面为易引起子宫收缩过强过频、胎儿窘迫、急产，甚至子宫破裂等不良事件发生［8］，需住院专人严格观察和记录。因上述原因，目前临床上应用并不多。

1.3 欣普贝生

普贝生于21 世纪初开始应用于足月妊娠计划分娩引产，后来改良为欣普贝生。欣普贝生即地诺前列酮，是一种具有控释作用的PGE2 栓剂，药物以0.3 mg·h-1的速度缓慢释放。欣普贝生的应用，显著提高了引产成功率，降低了剖宫产率，并缩短了住院时间［9-10］，但其有宫缩过频过强、急产、胎儿窘迫、胎盘早剥、子宫破裂等风险［11］。有文献［12］报道，欣普贝生的药物不良反应率达25.93%。其应用需住院专人严格观察和记录并及时取出。因其风险相对较大，加之其他促宫颈成熟方法发展的缘故，近年来其应用有所减少。

2 侵入性引产方法

2.1 宫颈球囊

宫颈球囊的前身为传统水囊引产方法，近年改良为Cook 双球囊、单球囊，以及Foleys 尿管简易球囊，无论哪一种其机制均为:使宫颈及子宫下段受压迫和机械性牵拉扩张，从而促进宫颈局部前列腺素增加，达到软化宫颈的作用。有文献［13］报道，宫颈球囊机械性扩张能有效软化宫颈，缩短产程，大大提高自然分娩率和降低剖宫产率，对新生儿无不良影响。有研究［14］发现，宫颈球囊引起宫缩的作用缓和，很少引起强烈宫缩，可用于瘢痕子宫的引产。宫颈球囊促宫缩成熟得到越来越多研究证实［15］。因其对宫缩的作用缓和、弱，故往往需要联合催产素以提高成功率［16］。对于宫颈不成熟者的引产，宫颈球囊是一种较安全、有效、不需要专人守护的方法，但这类方法的缺点是有潜在感染、宫颈损伤、胎膜早破、胎盘早剥等风险［17］，需住院操作观察，价格较昂贵，孕妇对操作接受度稍差等。但因其安全性和有效性较高，所以仍受临床的青睐。其应用的局限性为:阴道炎、宫颈炎、链球菌阳性者等禁用，胎盘位置低者禁用。

2.2 人工破膜

人工破膜常在临产后产程进展慢时被采用。近年有学者［18］对孕妇足月妊娠计划分娩宫颈成熟者采用人工破膜，诱发内源性前列素的合成和释放而达到引产的目的。有越来越多的研究［19］证明人工破膜加催产素引产成功率更高。因此，人工破膜被列入最新的足月妊娠促宫缩成熟引产方法指南中。但人工破膜也有风险，如脐带脱垂、胎儿窘迫、潜在感染等。其局限性为:对于胎头未入盆者应慎用;对于宫颈不成熟者操作困难且效果差; 仅应用于宫颈成熟者，常需与催产素联合应用。

3 传统中医药

3.1 中药

传统中药促宫颈成熟助产的方法多为补气养血、破瘀活血、疏通经络、引胎下行。多采用中药内服法和中药灌肠法，如刘春兰等［20］的中药助生汤、何金群等［21］的宫颈软化汤等。传统中医药在安全性及减少不良反应方面有一定的优势，但效果缓慢，常需联合其他方法。目前相关研究较少，其有效性还未获得足够的证据作支撑。

3.2 中医针灸

针灸作为祖国医学，应用于妇产方面具有催生下胎、下胞衣等作用，常选用的穴位有合谷、三阴交。有研究［22］表明电针晚孕大鼠合谷和三阴交两穴可使IL-6 升高促宫颈成熟; 杨柳等［23］研究显示，取穴三阴交采用针灸联合艾灸促宫颈成熟和引产的效果优于Foley 尿管球囊和缩宫素。但总体而言，穴位针灸引产在临床应用上较少，还需要更多的临床循证医学证明。

总之，近年足月妊娠计划分娩引产方法不断改良和发展，但现有方法各有优缺点和局限性，往往需要两种或两种以上方法联合应用。目前有待继续探索出一种经济、简便、安全有效的促宫缩成熟自然启动分娩的方法。