李 岚，曾炳亮

( 江西省人民医院a.眼科; b.CT 室，南昌330006)

恶性青光眼又称睫状环阻滞性青光眼，是由于睫状体的高度前旋，导致房水迷路，造成前房消失及眼压增高所致［1］。它一般发生在小梁滤过手术后伴有慢性房角关闭的患眼，但也可自发或发生在其他眼科手术后，是一种少见而特殊类型的青光眼。恶性青光眼主要治疗方式包括药物治疗和玻璃体抽吸、前房形成及对晶状体后囊膜及玻璃体前界膜的Nd:YAG 激光或手术治疗［2-3］。其中有关Nd: YAG激光治疗的报道较少。本研究旨在探讨Nd: YAG激光治疗恶性青光眼的的临床疗效及其成功和失败的机制，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2013 年6 月至2019 年6 月江西省人民医院收治的恶性青光眼患者8 例( 8 只眼) ，均符合恶性青光眼的诊断标准［4］。其中男3 例( 3 只眼) ，女5 例( 5 只眼) ，年龄49 ～76( 64.7±7.2) 岁。均有高眼压或正常眼压下前房消失或浅前房，超声生物显微镜检查示睫状环阻滞，排除睫状体脱离。滤过泡荧光染色排除滤过泡渗漏，B 超检查排除脉络膜脱离、脉络膜渗出、脉络膜出血及眼内占位性病变等。在发生恶性青光眼之前，4 例( 4 只眼) 先行小梁切除术，后行白内障手术及人工晶体植入术; 3 例( 3只眼) 行小梁切除术联合白内障超声乳化及人工晶体植入术;1 例( 1 只眼) 行白内障超声乳化联合人工晶体植入术。

1.2 治疗方法

8 例( 8 只眼) 患者均行Nd: YAG 激光治疗，其方法是:先充分散大瞳孔，用激光切开后囊膜及玻璃体前界膜，切口大小约为2 mm×2 mm。因中央角膜后弹力层皱褶，有1 例患者从周边虹膜切除口激光切开后囊膜及玻璃体前界膜。激光焦点要后移，激光能量要低，为1 ～3 mJ，避免在激光爆破时损伤人工晶状体。当后囊膜穿破时，可见到后房水涌入前房，使前房迅速加深，角膜水肿马上缓解，眼压下降，连续治疗1～3 次。

1.3 观察指标

观察8 例( 8 只眼) 治疗前、治疗后1 个月视力、眼压及中央前房深度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计软件进行数据处理。计量资料以表示，治疗前后均数比较采用t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

6 例( 6 只眼) 中，治疗前矫正视力为光感～0.04，治疗后1 个月矫正视力为指数～0.3; 治疗前眼压为( 4.73±1.24) kPa，治疗后1 个月为( 2. 57±0.85) kPa，治疗后1 个月眼压与治疗前比较差异有统计学意义( P ＜0. 05) ; 治疗前中央前房深度为( 0.83±0.22) mm，治疗后1 个月中央前房深度为( 1.36±0.41) mm，治疗后1 个月中央前房深度与治疗前比较差异有统计学意义( P＜0.05) 。2 例( 2 只眼) 前房仍浅，眼压没有下降，其中1 例发生脉络膜脱离，行脉络膜上腔放液，术后前房加深，眼压下降;1 例行人工晶体取出联合前段玻璃体切除及小梁切除，术后前房加深，眼压下降。

3 讨论

人工晶状体眼引起恶性青光眼发生的原因是:由于手术损伤引起玻璃体基底部从睫状体平坦部分离，这种分离导致房水流入玻璃体，玻璃体容量不断增加，促使人工晶状体和虹膜前移［5-6］。诱发因素是:睫状突与晶状体囊袋部位的完全黏附或相对直接黏附。晶状体囊袋接触睫状突可导致进一步加重正常房水流动阻滞，超声生物显微镜检查可以进一步证明人工晶状体眼的恶性青光眼发病机制。因此，只有通过前玻璃体膜的破裂术及晶状体后囊膜的切开，才能重新建立正常的前、后房水流动［7］。EPSTEIN 等［8］报道，Nd: YAG 激光后，采用囊膜切开术和前玻璃体膜破裂术治疗恶性青光眼可获得满意的疗效。Nd:YAG 激光可以精细地切割晶状体后囊膜及玻璃体前界膜，使积聚于玻璃体内的液体排入前房，因此Nd:YAG 激光玻璃体前界膜切开术为无晶状体/人工晶状体眼发生恶性青光眼的治疗提供了一条简单、有效的新途径，避免了多数患者的再次手术之苦。

人工晶状体眼发生恶性青光眼是由于房水逆流、玻璃体前移阻滞所致，可导致前房变浅、眼压升高。在Nd:YAG 激光治疗时，因眼压高会使得晶状体后囊膜紧贴人工晶状体，故激光焦点要后移，激光能量要低，为1～3 mJ。否则，在激光爆破时，易损伤人工晶状体。另外，因为中央角膜水肿，后弹力层皱褶，激光治疗有一定的难度。若有周边虹膜切除口，可通过周切口用激光切开后囊膜及玻璃体前界膜，可使前后房沟通，并可见到后房水涌入前房，使前房迅速加深，角膜水肿立即缓解，眼压下降，此方法对恢复前房效果甚佳，而对无虹膜周切口者，则只能在充分散大的瞳孔区，用激光切开后囊膜及玻璃体前界膜，切口为2 mm×2 mm。此方法对恢复前房的疗效不肯定，尤其是瞳孔小、大直径的人工晶状体病例疗效不佳［9］。

本研究中，1 例( 1 只眼) 前房仍浅，眼压没有下降，后行人工晶体取出联合前段玻璃体切除及小梁切除，术后前房加深，眼压下降，分析其可能的原因是:晶状体前囊膜在手术后可与人工晶体的前表面和( 或) 虹膜后表面粘连闭合，这时即使激光切开了晶状体后囊膜和玻璃体前界膜，玻璃体-后房-前房通道也不通畅，对此情况就要将人工晶体取出，并进行前段玻璃体切除治疗。本研究中，1 例( 1 只眼)发生脉络膜脱离，经激素药物治疗后不能缓解，行脉络膜上腔放液术，术后前房加深，眼压下降，但是视力未恢复，分析其失败的原因是:很大程度是因为病程长，多次手术后脉络膜渗漏。因此，恶性青光眼的Nd:YAG 激光治疗应注意细心甄别，早期诊断，早期治疗。