王 玮

（山东省青岛大学附属烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000）

肠内营养（EN）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。它具有其不可替代的优势：无严重并发症，可无限期延长使用；改善营养状况，促进生长发育，维持肠道完整性，降低感染发生率，调节肠道菌群，促进肠黏膜修复[1]。但肠内营养不包括使肠道休息[2]。本文就肠内营养在ICU中的应用现状，ICU护士认知水平较差的肠内营养相关知识，影响护士掌握的相关因素分析以及临床相关的干预措施的开展等方面的研究进展综述如下。

1 ICU护士对EN相关知识认知水平较差的方面

1.1 营养支持的“目的与时机”

调查研究显示营养支持的“目的与时机”的相关知识护士掌握较差。随着对危重症病人代谢状况的深入研究和临床实践经验积累，重症病人营养支持的目的是供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。危重症病人的肠内营养支持治疗是常用的方法，文献报道显示通过早期的肠内营养减少并防治肠源性感染、肠衰竭等并发症的发生，有效纠正病人的全身症状，能够大幅度的提高危重病人的救治成功率。目前的研究证实肠源性感染可诱发肺部感染。因此有必要提高护士对新理念的识别及获取能力，从而紧跟临床营养支持的发展进程。

1.2 胃残余量监测

研究显示，护士对危重患者胃残余量（GRV）的判断和监测掌握较差。临床上常采用监测GRV来评估危重患者的胃肠动力情况、肠内营养耐受情况和返流、误吸等风险。但近年来，监测GRV的准确性和有效性越来越受到质疑，许多国内外的学者对此意见不一，美国肠外肠内营养学会推荐，监测GRV的标准是为了避免患者因不必要的停止喂养而导致营养不足。目前，国内仍是以使用注射器监测GRV作为肠内营养时评估胃肠道运动功能的主要方法，王濯等人的Meta分析研究显示用注射器抽吸的方式测量GRV,并不能完全反映胃内容物的情况，故监测GRV的有效性仍有待研究。因此为了患者的安全，依据《临床营养护理指南》A级推荐“每4小时测定GRV”，因人而异，根据患者的实际病情，制定适宜的监测标准，不能仅凭监测GRV来评估胃肠道功能。黄琼等的研究显示，动态监测GRV可有效减少胃内容物的返流、误吸及呼吸机相关性肺炎的发生。

1.3 对EN安全管理的认知

研究表明护士对肠内营养安全管理的认知有待加强。

1.3.1 对于肠内营养的最新技术

如经皮内镜下空肠造瘘术（PEJ）、经皮内镜下胃造瘘术（PEG）的认识较差。汤维娟等的研究显示，只有48.3%的护士能理解PEG、PEJ可以到达的肠道范畴，分清楚管道在胃、空肠、十二指肠等部位的区别，然而只有分清管道实际到达的解剖位置，临床上才能正确实施针对性的护理。

1.3.2 营养液的配置、准备、实施和保存的过程中

常常忽略标准操作。肠内营养有关指南指出，肠内营养液的配置、喂养都必须严格无菌操作，现用现配，已配置好的营养液需要冷藏，24小时内未使用或未用完的要丢弃。对于家属自行制作的匀浆制剂，室温下保存不应超过4小时。

1.3.3 在实施肠内营养的过程中

护士需要对喂养管的位置进行监控。如喂养前后均需确定喂养管的位置，如怀疑置管移位或直接脱出者，必须重新调整或置入。使用螺旋鼻空肠管或经内镜放置鼻空肠营养管，必须使用X线定位。而临床上，护士仍普遍采用听诊器听诊来确定喂养管的位置。

1.3.4 再喂养综合征的观察与预防

对于肠内营养的临床常见的并发症，护士掌握较好。但是对于再喂养综合征，大多数护士认知较差。再喂养综合征是一类营养失调的危重患者肠内营养期间发生的并发症，这种并发症可引起代谢和生理改变，导致磷、钾、镁离子和葡萄糖的耗尽或阻碍它们之间的相互交换。这些改变使患者出现呼吸系统和循环系统衰竭，出现昏睡，昏迷，意识障碍甚至死亡。

2 影响护士掌握肠内营养相关知识的两大因素

第一，根据杨建华等研究中的单因素分析结果显示，护士受教育的程度影响其掌握EN相关知识。第二，护士的工作年限亦影响护士的认知程度，国外文献报道，工作年限等因素影响护士专业能力的发展。

3 临床给予的干预措施

临床上对于危重症患者实施营养支持时，需要根据患者的具体情况，选择合适的营养支持方式，从而促进患者恢复。但肠内营养支持如果操作不当，就有可能引发很多并发症，从而影响患者治疗效果，甚至可能加重患者的病情，带来更为严重的后果。因此ICU护士在对危重症患者实施营养支持时，必须掌握相关的理论知识，以此指导临床实践的各项操作，规范化进行。而理论知识的获取，必须开展关于肠内营养支持护理相关知识的专业培训、强化监督、及时更新观念及知识储备。加强护理人员肠内营养相关知识教育，推广流程作为综合措施进行干预，可显著降低使用肠内营养年龄≥60岁的危重病人的不耐受发生率。

肠内营养在临床上受到越来越多的关注与重视，它不仅为病人提供足够的热量和营养底物，还可以改善肠黏膜屏障功能，减少菌群移位，促进胃肠功能恢复等[3]。如何持续改进ICU护理人员在临床工作中的质量，体现护理人员在肠内营养支持过程中的价值，还有待于护理管理者们进一步开展研究。