朱美玲，沈 燕*

（南京医科大学附属逸夫医院，江苏 南京 211100）

尿毒症脑病(uremic encephalopathy，UE)是慢性肾衰竭(chronic renalfailure, CRF)患者的严重并发症之一，具有发病隐袭、病情危重、死亡率高的特点[1]，其病因复杂，如不及时抢救会危及生命[2]。有研究显示其最突出的表现是高级精神活动异常、不自主运动及发作性癫痫性抽搐等[3]，而选择恰当的治疗方式是挽救该类患者生命、改善愈后生活质量的关键，临床中应用血液灌流、血液透析联合灌流、连续性肾脏替代疗法等手段在救治尿毒症脑病患者中效果显著[1,3-5]。而对于尿毒症脑病患者意识障碍发作期需要加强血液净化治疗，给护理工作带来了难度与风险。现将1例药物中毒诱发尿毒症脑病患者行血液净化治疗的护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，53岁，无业，农保，左前臂内瘘，透析2次/周，因“维持性血液透析近2年，腹泻4天，呕吐3天，意识不清1天”于2018年4月13日晚入院。入院生命体征示T:36.7 ℃、P:77次/分、R:19 次/分、Bp:170/92 mmHg，其他查体未见异常体征。自诉2天前因腹泻自行购买“宝塔糖”1盒全部服用，后出现恶心呕吐，至当地医院药物治疗后呕吐缓解，但每隔3-5分钟出现肢体发作性不自主抽动，言语应答减少，遂至我院急诊就诊并收治入院行进一步检查和治疗。实验室检查：血红蛋白104g/l，肌酐＞1238umol/l，尿酸763umol/l，尿素39.82mmol/l，β2微球蛋白30.53mg/l，血磷2.56mmol/l，血糖、凝血功能正常。患者入院后相继出现躁动、谵妄、被害妄想等精神症状，通过血液、脑脊液、头颅CT、MR等检查排除因脑血管病、感染性疾病等因素导致的脑病症状，并请精神科会诊排查病因，最终考虑因药物中毒诱发尿毒症脑病。疾病诊断为：1.慢性肾脏病5期、维持性血液透析；2.药物中毒；3.尿毒症脑病。立即遵医嘱给予血液透析联合灌流、床边血液灌流、床边连续性血液透析滤过、血液透析等血液净化治疗，并辅以调节钙磷代谢、纠正贫血等对症治疗。患者住院13天中进行血液净化的情况分别为：入院当晚急诊血液透析联合灌流，第3天进行床边血液灌流治疗，第4天行无肝素血液透析治疗，第5、6、7天行床边连续性血液透析滤过治疗，第10、12、14天行血液透析治疗。对比观察患者治疗前后肌酐、尿素、尿酸、磷、β2微球蛋白等值均取得明显的下降，治疗效果显著。

2 护 理

2.1 急性意识障碍期安全护理

2.1.1 环境支持

①隔离保护：为患者提供单人间病房，行普通透析治疗时予单独透析厅或其他透析患者治疗结束后单独进行；②减少刺激：环境保持安静，床边血液净化治疗时将心电监护报警调至静音，将管路预冲完毕后再推机器至床旁治疗，减少仪器报警声音对患者精神的刺激；③清除危险物品：保证患者所处环境无危险物品，严防意外发生。

2.1.2 人员配置

①亲属陪护：患者允许接近的亲属24小时床边看护，减少其他人员的探视；②专人护理：患者允许接近的护士固定照护，排班特殊化，使护士尽快与患者建立信赖关系,及时发现危险征兆；护士至少每15分钟观察患者1次，严密观察其意识和生命体征的变化，并随时记录。

2.1.3 对症处理[6]

①保护性约束：患者精神异常不能配合时需对四肢予以适当的保护性约束，同时密切观察四肢末梢循环情况，尤其内瘘功能的监测；②药物镇静：当患者精神状况不能配合血液净化治疗时遵医嘱使用奥氮平等抗精神类药物，用药后密切观察镇静效果及药物不良反应情况，如有无误吸、窒息、药物蓄积等情况发生，为医生用药和调整剂量提供参考依据，并做好详细的护理记录与交接。

2.1.4 预防拔针

采用内瘘专用留置针：①应用意义：使用内瘘专用留置针，减少患者因躁动不配合等意识障碍而产生的血管损伤，同时有研究表明留置针使用更容易获取充足的体外循环流量，增加血液中溶质的清除[7]。②穿刺方法：留置针与穿刺处皮肤以30°的角度进行穿刺，止血阀见回血后，穿刺的角度调整到10°左右，顺着血管走行的方向将穿刺针再送进2mm 左右，确定针尖斜面在血管内后固定好针芯，缓慢地将留置针至少针体长度的1/3送入血管内，使用6cm×7cm规格的一次性3M 透明敷贴，高举平抬法固定针体，防止脱针事件的发生[8]。③留置时间：治疗结束后及时拔除內瘘留置针，以防患者意外拔除致失血。

2.2 血液净化治疗潜在并发症预防及护理

2.2.1 改良约束器具，预防内瘘闭塞

①发生原因：患者因精神障碍需对其肢体进行长时间约束，目前常规约束带固定内瘘侧肢体时位置为手腕部，与内瘘口位置相近，从而当患者躁动不安时约束带会对内瘘口产生压迫，导致血流量不足；②内瘘侧约束器具改进的必要性：患者经过两次治疗后，内瘘震颤由入院的3级降低为1级，影响治疗及内瘘功能，改良适合内瘘患者的约束器具显得非常必要；③改良后约束器具使用：将网状约束手套进行改良，因透析时掌心朝上，约束系带位置设置于手背处，约束位置在手掌根部，并根据手掌根部粗细调节系带松紧，系带固定时方向要在手指前端方向，防止滑向瘘口位置。使用改良后的约束手套后，患者内瘘保持通畅，震颤出院时恢复至2级，取得较好效果。

2.2.2 改变灌流器预冲方法，预防凝血与血栓

患者因存在食用药物过量，导致药物中毒，以及透析不充分导致体内毒素蓄积，需及时进行血液灌流治疗，而前期患者存在躁动、谵妄、幻觉、被害妄想等精神症状，导致患者血液灌流时存在很大的凝血及血栓形成的风险，为此我们学习张文慧[9]等人研究的灌流器预冲方式：用5 ml针筒抽取肝素液100 mg注入灌流器保存液中，轻轻上下转动10次约20s，静置30min使灌流器达到充分肝素化；用2500ml生理盐水以100-170 ml/min速度预冲排气；经过上述护理干预，患者行血液灌流治疗期间未发生体外循环凝血及血栓形成的发生。

2.3 其他护理

重视其他护理，如生活护理、饮食护理、睡眠护理、及心理护理等方面。

3 小 结

尿毒症脑病多出现在透析治疗前，发病机制尚不十分清楚，倾向于多种因素的综合作用[3]，本例通过医生准确判断与治疗，护理及时保障患者人身安全，治疗安全，以及家属的努力配合协作，患者康复出院。通过本例的护理与学习，提示我们在日常护理工作中需全面整体评估血透患者，加强病情观察，重视其心理健康问题，及时实施心理干预，同时加强尿毒症脑病前期症状的观察如患者性格、情绪的改变等。科室还需定期组织针对精神症状异常的护理学习，提高护士预见性护理的能力，降低患者意外的风险。同时，根据不同患者不同症状表现，我们需作出有针对性的个性化护理计划，面对临床工作中的难点、疑点、不合理之处，需积极查阅文献，作出应对和整改。