张 蕾，陆美艳*

（江苏盛泽医院，江苏 苏州 215228）

1 病例资料

患者 女性，63岁，因“发现血糖升高3年余，左手环指肿痛1周”于2018年6月2日入院，患者3年前体检发现血糖升高，具体不详，当时无口干、多饮、多尿、无易饥多食，未服用降糖药，一周前患者左手环指末节出现肿痛，无外伤史，考虑“上肢皮肤感染”，拟“Ⅱ型糖尿病、左上肢皮肤感染”收住院，血常规：白细胞计数20.1/ul，超敏C反应蛋白6.65mg/L,血生化：空腹葡萄糖糖14.7mmol/L，糖化血红蛋白11%，白蛋白44.5g/L,前白蛋白301mg/L,甘油三脂：1.42mmol/L,左手DR：左手未见明显骨质异常。入院后请手足外科会诊，予左手环指末节掌侧面作纵行切口，切开排脓，清创缝合，抗炎消肿治疗、控制血糖等处理，糖方案为：重组甘精胰岛素10u,HD qd；二甲双胍片250mg bid po+唐锐60mg tid po。左手环指末节缝合后两周拆线，现患者空腹血糖及餐后血糖控制佳，左手环指末节无疼痛，伤口愈合良好，于2018年6月21日出院。

2 左环指末节感染不宜愈合的原因

2.1 高血糖

长期高血糖有利于病原微生物的生长、繁殖，神经分泌营养因子减少，导致伤口愈合缓慢。

2.2 代谢紊乱

蛋白质分解加速，合成减慢，导致细胞及体液免疫应答作用减弱，减慢伤口的愈合。

2.3 胰岛素缺乏

可使免疫细胞中和、吞噬毒素、血清调理及细胞免疫功能下降，降低免疫功能。

2.4 血管病变

大、中和微血管结构和功能异常，致血流缓慢，血液循环障碍，营养物质供应出现障碍，降低局部组织的修复能力。

3 护理措施

3.1 饮食控制

该患者血糖控制不佳，入院后给于制定个性化的糖尿病饮食方案。患者身高151cm,腰围91cm,理想体重为46kg,目前体重61kg,超出理想体重32.6%，体质指数BMI=61/（1.51）²=26.7Kg/m²，根据BMI指数范围属于超重。根据中国居民膳食营养素参考摄入量[3]，制定患者每日能量供给为1200kcal,调整饮食结构，每天饮食内容为：主食3.5两，应以谷类为主，粗细搭配，患者三天无大便，适量增加玉米、荞麦、燕麦等，这些食品中纤维素含量高，膳食纤维具有降血脂和通便的作用。鸡蛋1个，肉类1.5两，选择精瘦肉、鱼肉和去皮禽肉类，脱脂牛奶160ml，豆制品1.5两，新鲜蔬菜1斤以上。按照患者以往的用餐方式先吃主食、肉类，再吃蔬菜，容易出现饥饿感。现调整用餐顺序：先吃蔬菜半份，然后食用主食和肉类半份，再食用蔬菜半份、主食和肉类半份，可增加饱腹感。患者因年纪大，文化程度低，对于每天安排的饮食量不能很好的掌控，后来采用餐盘法进行饮食教育，“餐盘法”注重以视觉刺激感官记忆[4]，具体方法是准备个大的圆形餐盘，将餐盘四等分,1/4放置谷薯类等碳水化合物,1/4放置肉蛋牛奶等优质蛋白质，另外1/2放置蔬菜水果，其中蔬菜占多数，水果为少量。患者拿取示教食物进行估量，将其放入餐盘中摆好，并反复调整食物的数量和构成，糖尿病教育的护士、营养师在现场指导，加深患者对这两种方法结合起来运用对饮食指导的作用[4]，并且可以提前计划食物的选择，保证热量的摄入。患者对餐盘法选择食物能够很好的理解。由于食物选择余地小，食物质量差等原因，老年患者可适当提供维生素等补充剂[5]，提高免疫力，促进上肢皮肤感染的愈合，同时要注意血压控制与调脂治疗。

3.2 运动方式

患者之前无运动习惯，只是在家做家务，干干农活，指导患者住院期间在病区专门区域运动，如：步行、慢跑、爬楼梯、打太极等，运动过程中，患者对打太极感兴趣，跟着电视机学习，但由于种种因素，跟不上太极的动作。后改为步行和爬楼梯，运动频率每周3~7次。运动过程中为了避免低血糖的发生，告知患者最佳运动时间餐后1~3小时，每次半小时，运动前监测血糖：空腹血糖＞13.9mmol/L，且出现酮体，应避免运动，如果血糖＜5.6mmol/L，应摄入额外的碳水化合物后，方可运动。运动前适当饮水，并备少量点心与糖果，以防运动中出现低血糖时应急用。运动的原则是“循序渐进、量力而行、持之以恒”，采用多样多种的运动方式[6]。住院期间患者每天步行和爬楼梯，无低血糖的发生，依从性较好，患者自己每周称量体重并记录。对老年人而言，良好的体重应处于正常上限、超重或轻度肥胖的状态。因此，我们对老年人进行营养支持治疗时应保持良好的体重，如果老年患者在6个月内体重增加或者减少4kg，就应该考虑评估营养有关的原因[5]。老年人过胖过瘦均会增加死亡率，所以老年患者更要合理控制体重，减少相关并发症的发生，减少死亡率，使患者活得更长、生活质量更高。

3.3 健康宣教

首先与患者建立良好的护患关系，平时与患者多交谈家庭生活方面的话题，加强患者的心理护理，在日常工作中，给患者多一份关爱、热情、微笑，消除患者的思想顾虑，有针对性的实施健康宣教。这例患者是典型的农村妇女，对糖尿病的相关指导接纳度比较差，对于糖尿病的讲解理解不透彻，为了增加对疾病的认识，我们采取放录像、ppt、开展病人之间的交谈会、食物仿真模具、发放宣传资料等措施，使病人了解糖尿病的控制目标。针对这例老年患者，我们进行反复进行宣教，每次讲解的内容不宜过多，因患者年龄大，记忆力下降，讲解的内容应适当重复，同一内容的教育少则2-3次，多则6-8次，以强化患者的记忆[7]。从而提高患者治疗依从性，并且让家属参与进来。教会患者血糖的控制水平，学会自测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物，以便出院后继续自行注射胰岛素，控制血糖，减少并发症，提高生活质量，达到健康教育的目的。同时培养患者养成良好的生活习惯，提高患者的自我保健意识。每天早睡早起，保证充足的睡眠，每日饮食定时定量定餐，保持健康的饮食习惯，心态平和，注意个人卫生，出现皮肤感染及时治疗，寒冷天气要注意保暖，尤其是呼吸道感染是引起糖尿病恶化的重要因素[8]，在寒冷时及传染病流行期间尽量少到公共场合，如出现感染症状应及时治疗。通过以上的宣教方式，这例患者及家属在住院期间掌握了一定的糖尿病的相关知识，并且极配合治疗和护理。

4 效 果

老年人的血糖控制标准可稍宽于年轻人，空腹血糖＜140mg/dl(7.8mmol/L)，负荷后2小时血糖＜200mg/dl（11.1mmol/L）。经过上述的饮食控制、运动方式和健康宣教，患者出院时空腹血糖控制在6.6-7.4mmol/L，餐后2h血糖控制在7.7-10.9mmol/L，血压123/92mmHg，大小便正常，左手环指末节伤口愈合良好，体重较入院时减少了1.5kg。

5 讨 论

当前许多老年糖尿病患者的管理并不理想，三分之二的老年人群的临床和社会需求未被满足，相比年轻糖尿病患者，应增加对老年患者评估的频次。高龄患者一旦血糖管理出现问题，会加重并发症。另外，低血糖和手足部感染应该是治疗老年糖尿病患者时主要关注的问题。合理的护理干预能够有效提高患者生活质量，控制血糖，预防并发生症。同时培养医务人员管理老年糖尿病患者的知识和能力。