杨媛乐 林倩仪 区瑞庆 覃朋 陈丽秋

【摘要】 目的：探讨虚拟现实（VR）结合肌内效贴治疗偏瘫患者肩关节半脱位的临床效果。方法：选取2018年4月-2019年8月本院收治的60例肩关节半脱位偏瘫患者。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各30例。对照组给予常规治疗和肌内效贴治疗，研究组在对照组基础上给予VR训练。比较两组临床疗效以及治疗前后的AHI值、FMA评分、Mallet评分。结果：研究组临床疗效优于对照组，且总有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组AHI值均显著下降，FMA评分均显著提高，且研究组AHI值降低、FMA评分上升更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组肩外展、肩中立位外旋、手到颈项、手到脊柱、手到嘴评分及Mallet总分均较治疗前显著提高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：VR结合肌内效贴治疗偏瘫患者肩关节半脱位可显著提高临床疗效，促进肩关节功能的恢复，提高其生活质量，值得在临床上推广。

【关键词】 虚拟现实技术 肌内效贴 偏瘫 肩关节半脱位

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of virtual reality （VR） combined with kinesio in the treatment of shoulder subluxation in hemiplegic patients. Method： From April 2018 to August 2019， 60 hemiplegia patients with shoulder subluxation in our hospital were selected. According to the method of random number table， they were divided into study group and control group， 30 cases in each group. The control group was given routine treatment and kinesio treatment， and the study group was given VR training on the basis of the control group. The clinical efficacy， AHI value， FMA score and Mallet score before and after treatment between two groups were compared. Result： The clinical effect of the study group was better than that of the control group， and the total effective rate was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the AHI value of the two groups were significantly lower than those of before treatment， FMA score were significantly higher than those of before treatment， and AHI decreased and FMA increased significantly in the study group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the scores of shoulder abduction， shoulder neutral rotation， hand to neck， hand to spine， hand to mouth and Mallet total score in the two groups were significantly higher than those of before treatment， and study group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： VR combined with kinesio can significantly improve the clinical effect of shoulder subluxation in hemiplegic patients， promote the recovery of shoulder function and improve their quality of life， which is worthy of clinical promotion.

腦血管疾病具有发病率、致残率、死亡率均高的特点，近年来随着我国人口老龄化加剧，脑血管疾病的发病年龄呈低龄化趋势，偏瘫是脑血管疾病比较常见的遗留问题[1-2]。偏瘫患者肩关节半脱位的情况较多见，目前临床上缺乏一种行之有效的治疗手段。近年来，虚拟现实（VR）技术已经被广泛应用于康复治疗的各个领域，特别是偏瘫患者的康复，目前国外已越来越多地将VR技术应用于改善偏瘫患者的上肢功能、认知功能、平衡功能及步行能力[3]。而肌内效贴技术经过近40年的发展，已从运动损伤防护广泛延伸至神经康复、美容等领域[4]。本研究旨在探讨VR技术结合肌内效贴治疗偏瘫患者肩关节半脱位的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月-2019年8月本院收治的60例肩关节半脱位偏瘫患者为研究对象。（1）肩关节半脱位偏瘫诊断标准参照《中国康复医疗诊疗规范》：正位片严重的肩关节肩峰与肱骨头间隙14 mm以上，且患侧与健侧相差10 mm以上，或将上肢下垂时肩部存在严重的疼痛与不适，神志清楚，无认知障碍，视力良好，一侧肢体瘫痪[5]。（2）纳入标准：患者均符合全国第四届脑血管疾病学术会议制定的卒中诊断标准，或符合脑外伤诊断标准;均经临床CT或MRI检查确诊，均符合肩关节半脱位诊断标准。（3）排除标准：患者存在认知障碍;合并严重脏器功能损害;依从性差，不能按要求接受治疗，无法判断疗效的患者;有视、听觉障碍者;肩部外伤者。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各30例。本研究纳入患者均知情同意，并经医院医学伦理委员会审核批准开展。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规治疗和肌内效贴治疗。（1）常规治疗主要为康复功能锻炼，30 min/次，1次/d，锻炼内容如下：①健侧卧位，患侧在上开展功能锻炼;②肩甲吊带保护：避免坐、站立时肩胛带肌张力增加，致使肩关节半脱位;③被动关节训练：以关节活动范围最大无痛为界;④ROOD技术刺激：轻轻叩击患者肩胛肌带，并采用刷子、冰、棒等不断刺激肩胛肌带以促进其肌张力的恢复;⑤侧方负重训练：采用坐位训练肩关节的外展、外旋等，伸展肘关节、手指，依靠身体的重力以回纳肱骨头;⑥无痛训练：肩关节的前屈、耸肩、外展、后伸等主动或辅助训练，并使用滚筒、磨砂板、木钉板等作业疗法，促进肌张力恢复和肩关节半脱位的恢复。（2）肌内效贴治疗：Ⅰ形贴布，拉力20%～30%，①固定端在冈上肌起点，沿着冈上肌肌肉上行，终点为肱骨中段;②固定端在冈下窝，沿着冈下肌、三角肌后的纤维行走，终点为三角肌前部肌束。

1.2.2 研究组 在对照组基础上给予VR训练，具体实施步骤如下。（1）设备：液晶电视机、微软公司生产XBOX360体感游戏机和摄像机，摄像机安装在液晶电视的上边框，并与体感游戏机连接。（2）训练地点：住院期间为宣教室，出院后为家庭居住地。（3）场地标准及设备要求：于笔者所在科室作业治疗室进行院内锻炼，距离地面1.6 m的中央位置安装液晶电视机，四周净空的环境下，并距离2.5 m的位置进行体感初始调整和互动调整，Kinect体感摄像机放置于液晶电视屏幕上方中央稳固平面上，距离地面1.6 m;在四周净空的环境下，操作者在距离感应器2.5 m处完成体感初始调整和互動调整。（4）软件：微软公司出品研发的Kinect Sports第一季、第二季。（5）训练。偏瘫患者发病早期（生命体征稳定）如软瘫期或联合反应期，患者采取仰卧位或坐位，肩关节需在减重状态下进行VR训练，15 min/次，1次/d，每周5天，共3周;发病恢复期，如共同运动期或分离运动期，患者可采用坐位，肩关节主动运动进行VR训练，30 min/次，1次/d，每周5天，共3周。项目进行前告知患者坐在体感摄像机的正前方，根据电视屏幕反馈的画面，使用肩关节带动上肢进行操作，训练项目如下，①保龄球训练：肩关节前屈≤90°的训练;②排球、高尔夫球训练：肩关节前屈、外展均≤90°的训练;③橄榄球、篮球投篮训练：肩关节前屈>90°的训练;④足球守门员训练：肩关节前屈、外展均>90°的训练。根据每个患者实际情况而选择不同的VR项目进行锻炼，VR的趣味运动训练大大增加患者的主动性，增加关节活动范围，增强肌力及耐力，从而增加肩关节的稳定性，达到改善肩关节半脱位的目的。

1.3 观察指标及判定标准 （1）临床疗效。显效：患者治疗后临床症状基本消失，肩峰下凹陷未触及，正位X线片显示肩峰与肱骨头间隙在14 mm以下;有效：患者治疗后临床症状有所减轻，肩峰下凹陷有所减少，正位X线片显示肩峰与肱骨头间隙14 mm以上;无效：患者治疗后临床症状无改善，甚至进一步加重，肩峰下凹陷无改善，正位X线片显示肩峰与肱骨头间隙无减少。总有效=显效+有效。（2）肩关节半脱位距离采用肩峰与肱骨头测量值（AHI）的评定，测定方法：患者直立坐位，上肢自然下垂，拍摄肩关节正位X线片，投射距离37.5 px，入射角下倾15°～20°，先测出肱骨头的中心，直线连接该中心与肩峰下缘的中点，即为AHI[6]。（3）肢体运动功能Fugel-Meyer（FMA）评定量表评分：上肢内容包括反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴协同运动的活动、脱离协同运动的活动、反射亢进、腕稳定性、肘伸直及肩前屈30°时的活动、手指、协同能力与速度，满分66分，得分越高提示患者肢体运动功能越好[7]。（4）肩关节Mallet评分：包括肩外展、肩中立位外旋、手到颈项、手到脊柱、手到嘴五项指标，每项均为0～3分，满分15分，得分越高提示患者肩关节功能越好[8]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 研究组男19例，女11例，年龄34～84岁，平均（64.32±8.45）岁;病程1～18个月，平均（6.98±2.48）个月;脑梗死14例，脑出血16例。对照组男17例，女13例;年龄27～86岁，平均（67.89±8.41）岁;病程1～18个月，平均（6.45±2.23）个月;脑梗死16例，脑出血14例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 研究组临床疗效优于对照组，且总有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后AHI值、FMA评分比较 治疗前，两组AHI值、FMA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组AHI值均显著下降，FMA评分均显著提高，且研究组AHI值降低、FMA评分上升更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后Mallet评分比较 治疗前，两组Mallet各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组肩外展、肩中立位外旋、手到颈项、手到脊柱、手到嘴评分及Mallet总分均较治疗前显著提高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

肩关节半脱位是指肱骨头部分脱离了关节窝，是偏瘫患者的常见并发症[9]。三角肌、冈上肌等肌肉出现瘫痪是肩关节半脱位的主要原因，偏瘫上肢由于重力的作用以及关节牵引不正确均会加重关节脱位[10]，因而，恢复肩关节周围肌力、活力以及矫正肩胛骨姿势是治疗肩关节半脱位的关键。

肌内效贴是于1973年日本整脊治疗师加濑建造博士发明的，早期主要用于骨关节、肌肉的疼痛，目前被运动医学医生、治疗师广泛应用[11]。肌内效贴主要成分为柔软、弹性高的棉布和水波纹状丙烯酸酯低敏胶，不含有乳胶、药物，水波纹的黏胶涂于贴布单面，具有防水的作用，避免皮肤发生过敏反应，并且贴布延展性较强，可延展值原始长度的140%，对于肩关节半脱位的偏瘫患者使用肌内效贴可缩小肩峰到肱骨头的距离，促进肩关节功能恢复，肌内效贴对于皮肤感觉的输入具有加强作用，可以募集到更多的运动单元，显著提高肌肉的收缩效能，调整姿势肌群的张力，增强肌肉收缩的协调性，提高肩袖肌对肩关节的稳定作用，肌内效贴在牵拉肌肉的同时可对肩关节的软组织起到保护作用，减轻运动时患者的肌肉负担[12]，但是，长期临床实践应用发现肌内效贴治疗肩关节半脱位偏瘫患者临床疗效仍旧不能令人满意，患者的肩关节功能恢复缓慢，对其生活质量造成严重的影响[13-20]。

VR技术在康复评定和治疗领域应用广泛，VR技术利用计算机硬件、软件产生的交互模拟技术，让患者想象在现实生活环境中，商用设备、实验室特制设备是两类主要的VR系统，其中商用游戏设备系统治疗脑卒中偏瘫患者的研究已有报道，Kuttuva等[13]学者利用VR技术训练脑卒中患者，促进其上肢的康复，提示该方法具有促进其上肢功能的改善，训练效果转移到现实生活中后也能促进其生活质量的提高;You等[14]学者通过交互式电脑游戏设备训练脑卒中患者，提示该方法可提高患者FMA评分、肌力指数，与传统康复训练相比优势显著，赵一瑾等[15]学者设计脑卒中患者可以通过3D虚拟技术反馈各种感觉，已达到训练其上肢的作用，结果患者的肩关节、肘关节功能均显著改善，梁明等[16]通过音乐导向对腦卒中患者进行训练，让患者模拟弹琴，以训练其精细动作，1个月后患者手指功能显著改善。

本研究结果显示，研究组临床疗效优于对照组，且总有效率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组AHI值均显著下降，FMA评分均显著提高，且研究组AHI值降低、FMA评分上升更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组肩外展、肩中立位外旋、手到颈项、手到脊柱、手到嘴评分及Mallet总分均较治疗前显著提高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明VR结合肌内效贴治疗偏瘫患者肩关节半脱位可显著提高临床疗效，促进肩关节功能的恢复。以Kinect 3D摄像机为基础的VR技术训练偏瘫肩关节半脱位患者，具有生动性、沉浸感的特点，利用游戏的模拟方式，代入感强，患者对于训练的掌握速度较快，看着液晶电视显示屏，按照游戏的设计动作进行训练，再通过摄像机投射到电视机上再判定自己的动作，且游戏趣味性高，训练的依从性高。通过各种球类虚拟项目训练，改善肩关节屈伸的活动度，加强肩关节屈曲及伸展的耐力，改善肩关节及肘关节的活动度，增强双上肢的协调能力。研究通过渐进式的项目设计和趣味性的训练步骤，在提高患者治疗依从性的同时，合理控制训练项目和运动量，促进患者的功能康复，改善其精神状态，有效增加肩关节周围肌肉的肌力和耐力，增强肩关节的稳定性，较传统功能康复训练效果有显著提高。

综上所述，VR结合肌内效贴治疗偏瘫患者肩关节半脱位可显著提高临床疗效，促进肩关节功能的恢复，提高其生活质量，值得在临床上推广。

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（收稿日期：2019-09-29） （本文编辑：董悦）