胡冬裴，顾云之*，顾涣蓥，杨海东，杨天龙

（1.上海中医药大学，上海 200120；2.昆山花桥人民医院中医科，江苏 昆山 215300）

优生优育伴随着经济繁荣、社会进步而日趋成为人们追求的目标，它是社会文明的标志，是社会持续高品质发展的源动力。不孕不育病证是多种原因致肾藏精的功能失常，产生与生殖系统子宫、卵巢、阴囊等有关的一系列病证的总称。包括不孕、不育、月经失调、遗精、早泄、早衰等生殖系统疾病。中医基于肾藏精优生优育、延年益寿的理论历代传承，历史悠久，对当今临床诊疗有重要的指导意义。《医心方》是反映唐代以前中医学成就的综合性医书，保留了唐以前医家大量的临床经验方，该书包括《肘后备急方》（晋代葛洪）、《诸病源侯论》（隋代巢元方）、《千金要方》（唐代孙思邈）及《外台秘要》（王焘）等重要医著的内容，被日本学术界称为“东洋医学的至宝”、“日本方书之府库”,备受学者关注与研究。《医心方》作者丹波康赖收集各家观点，将唐以前医家的理论与经验方药有效收纳，内容包括中医基础理论、中医诊断、临床治疗、草药收集、针灸理论、食疗养生等诸方面。

1 《医心方》的文献研究

1.1 丹波康赖生平

《医心方》作者丹波康赖，东汉灵帝刘宏（168年～188年）第十三代孙。刘宏第五代孙高贵王避三国时期战乱局面，在日本应神天皇时期移民大和国桧限郡，受到天皇封赐，为移居日本第一代。第二代，志努转移居住丹波国，即以丹波为姓。至三十代丹波元太赐姓多纪，之后亦有以多纪为姓者。第五代孙高贵王精通通医学，后裔多擅长医术，遂成为著名的医学世家[1]66。丹波康赖出生于延喜十一年（911年），卒于长德元年（995年），享年84岁，精通中医，为针博士，是“丹波介”（介为官职）。除编纂《医心方》外，还有《神遣方》、 《康赖本草》等专著[1]66。

1.2 《医心方》背景

中国进入唐朝发展迅猛，盛唐文明不断影响及周边国家，日本也较早受到中国文化影响。日本重视中国文化，先后派遣使团来华学习中医。公元753年，鉴真大师东渡日本，给日本带去了很多中医文献，培养了一批日本中医医家，中国对日本医药学的发展有着重要的作用[2]19。

在《医心方》之前，日本已有两部大型医学书籍。一部为《大同类聚方》（一百卷，公元808年），侍医出云广贞等选编著；一部为《金兰方》（五十卷，公元868年），菅原岑嗣等编撰。随着中日文化和医学的交流，新资料的大量补充，促使丹波康赖编著成《医心方》[2]19。

1.3 《医心方》版本

《医心方》共30卷，丹波康赖撰（公元十世纪，日本平安时期）。整理校勘有三次：一为天养二年（1145年）御本、医家本、宇治本三家对勘整理；二为宽政三年（1791年），丹波元德会合医家本、仁和寺本；三为江户医学馆（十九世纪）多纪元坚、多记元昕等校勘刻印[3]369。历代有《医心方》传抄本，杉立义一（日本医史学家）确认《医心方》各种抄本有53种，存在3个抄本系统：御本-半井家本、宇治本、医家本。半井家卷子本《医心方》（三十卷），抄写时间最古，为完帙，为目前最佳善本[3]。

2 《医心方》不孕不育病证辨证-肾虚为本尤重肾精

肾藏象理论是中医藏象学说的重要组成部分。中医学的“肾”，具有肾藏精、精生髓、髓养骨（齿）、肾主水、肾主纳气等功能。中医肾系统除了肾脏以外还包括子宫、睾丸等生殖系统，别称为外肾。《医心方》中涉及“肾”相关概念：肾精，肾气，肾阳，肾阴，肾藏精，肾主水液，肾主纳气，肾主生殖，肾生骨髓。《医心方》肾藏精理论探究，对肾藏象理论指导临床病证研究具有重要的意义。《医心方》从多角度探求不孕、不育、月经失调、遗精、早泄等生殖系统疾病，有外感病因、内伤病因包括七情、饮食、劳逸及其他病因药邪等。病机包括肾精亏损，肾虚髓亏，肾阳亏虚，肾阴亏虚，肾气不固，肾虚寒凝，肾虚寒湿等诸多内容。对中医理论有效指导临床具有重要意义。

肾藏精，狭义的精专指肾中之精，简称“肾精”。[4]肾与命门相通。《难经•三十九难》：“命门者，精神之所舍也；男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通”。狭义的命门专指目、子宫、精室等。肾中之精，来源于父母的生殖之精。因其与身俱来，先天即有，故称“先天之精”。来源于人出生以后，机体从饮食中摄取的营养成分，以及脏腑生理活动过程中化生的精微物质，即后天之精。“先天之精”和“后天之精”相互依存，相互为用。先天之精赖后天之精的不断培育和充养，后天之精赖先天之精的活力资助，不断摄入和化生。二者在肾中密切结合组成肾中精气，以维持机体的生命活动和生殖能力。

肾藏精，是指肾有摄纳、贮存、封藏精气的生理功能。若肾对精气的封藏作用减退，即肾失封藏，则导致肾中精气无故流失，形成肾中精气亏虚的病理变化。肾藏精主生殖理论在《医心方》中论述颇多，如第二十八卷《玉房秘诀》云：“治男子阴痿不起，起而不强，就事如无情，此阳气少肾源微也。”[6]第十三卷论虚劳梦泄精，《病源论》云：“肾虚为邪所乘，邪客于阴，则梦交接，令肾虚弱不能制于精，故因梦感动而泄精。”[6]第二十四卷治无子，《病源论》云：“然妇人挟疢无子，皆由劳伤血气，冷热不调。而受风寒，客于子宫，致胞内生疾。或月经涩闭，或崩内带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”[6]同时强调过度或不正确的性生活也可致病。如论及房中伤损，第二十八卷《玉房秘诀》提到：“凡人之所以衰微者，皆伤于阴阳交接之道尔。”“能知阴阳之道者成五乐，不知之者，身命将夭，何得欢乐，可不慎哉。”[6-]可见不恰当的房事劳损可以导致肾之损伤，进而导致肾系病证的发生。肾虚是不孕不育的根本，提示肾精肾气在生殖功能中的重要性。

造成不孕不育症病因病机错综复杂。传统医学认为凡不孕不育以肾虚为根本。现代多见的多囊卵巢综合征是育龄期女性常见的内分泌紊乱和代谢异常类疾病。中医学中虽没有多囊卵巢综合证这一病名，但是根据其临床表现，属于“月经后期”、“闭经”、“不孕”等疾病范畴。张亚认为肾虚、肝郁、脾弱是多囊卵巢综合证发病的中医病机，临床治疗应用补肾健脾疏肝法可能取得较好疗效[5]。王颖等探讨肥胖型多囊卵巢综合证的病因病机，认为此型患者病机以肾虚为本，痰湿为标，治疗宜集中在与肥胖相关的痰湿的形成机制及以肾为主导的生殖轴功能的恢复[7]上。肾虚是多囊卵巢综合征不孕发生的重要病机，对临床辨证论治具有积极的指导意义。

3 《医心方》不孕不育病证治疗-精彩纷呈彰显特色

对于不孕不育病证的治疗方面精彩纷呈，无论是丰富的方法还是独特的方药，都值得深入挖掘与研究。

纵观《医心方》中对肾不藏精不孕不育病证的遣方用药，有补益肾气，滋补肾阴，补精填髓，补肾摄精，滋补肾精，补肾壮阳，温补肾阳，涩精止遗，益气摄精，补肾安胎，温肾散寒，温补脾肾等，可以明晰医家的辨治思想，药物虽多，却有规律可循，自成风格，却又紧扣肾藏精之中心，充分反映了当时医家的用药特点，为现代临床不孕不育病证的治疗用药提供有力的依据。

3.1 治疗方法精彩纷呈

《医心方》收集了众多方书，治疗遗精、阴痿、无子、月经不调等病证，除应用方药内服，还结合丰富且简单有效的外治方法，同时足够重视针灸之法，足见当时临床医学较高的发展成就，为现代临床辨治不孕不育病证开拓多样化治疗的途径，可以达到造福于人类的治疗效果。

3.1.1 内治方药，精准实用

《医心方》中反映该时期治疗不孕不育病证丰富的遣方用药，难能可贵。书中针对男子阴萎不育及女子不孕证的病因病机进行有效治疗。第二十四卷治无子，《病源论》云：“妇人挟疢无子，皆由劳伤血气，冷热不调。而受风寒，客于子宫，致胞内生疾。或月经涩闭，或崩内带下，致阴阳之气不和，经血之行乖候，故无子也。”“男人无子者，其精清如水，冷如铁，皆无子。”“泻精，精不射出，俱聚在阴头，亦无子也。”[6]《千金方》云：“凡人无子，当夫妻俱有五劳七伤所致。治之法，男服七子散，女服紫石门冬丸。[6]《僧深方》用庆云散治男子阳气不足，不能施化，施化无所成，“天门冬、菟丝子、桑上寄生、紫石英、覆盆子、五味子、天雄、石斛、术。”[6]《极要方》治疗无子不受精，精入即出，为子门闭，用“山茱萸、酸枣、柏子仁、五味子。”[6]第二十八卷《玉房秘诀》云：“治男子阴痿不起，起而不强，就事如无情，此阳气少肾源微也，方用“苁蓉、五味、蛇床子、菟丝子、枳实。”[6]洞玄子云：秃鸡散治男子五劳七伤，阴痿不起，为事不能，“苁蓉、五味子、菟丝子、远志、蛇床子。”[6]《玉房指要》“鹿角散治男子五劳七伤，阴痿不起，卒就妇人临事不成，中道痿死，精自引出，小便余沥，腰背疼冷方。柏子仁、菟丝子、蛇床子、车前子、远志、五味子、苁蓉。”[6]《范汪方》远志丸治男子七伤阴痿不起，续断、薯蓣、远志、蛇床子、肉苁蓉。”[6]常用方剂男子阴痿有七子散、庆云散、精薄而冷方、秃鸡丸、鹿角散、开心薯蓣肾气丸、远志丸、苁蓉丸（阴阳痿不起）；女子不孕有紫石门冬丸、益多散、不受精子门闭方、不生子方、无子方；不孕不育有承泽丸；五劳七伤有三人九子丸、六生散等补肾温阳方，常用药物使用频次依次是蛇床子、苁蓉、菟丝子、远志、五味子、薯蓣、鹿茸、桂心、续断、柏仁、巴戟天、山茱萸、杜仲、天雄、人参、石斛、钟乳、附子、乌头、黄芪、车前子等补肾壮阳之品，根据不同情况配伍用药。如《耆婆方》治疗阴痿，蛇床子单味酒服[6]；《苏敬本草注》治疗阴痿“薯蓣为粉食之”的食疗法[6]；同时提出禁忌《陶景本草注》：“芰实被霜之后食之令阴不强”[6]；《苏敬本草注》：“鹿脂不可近丈夫阴”[6]等，对当今优生优育极具指导意义。

书中对男子遗精失精的治疗内容亦极为精彩,《小品方》云：“龙骨散治男子失精百术不治方：龙骨、薰草、桂肉、干姜”“韭子汤治失精方：韭子、龙骨、赤石脂。”[6]《僧深方》云：“禁精汤主失精羸瘦”“韭子、生粳米。”[6]《千金方》治虚劳尿精，用韭子、稻米。”[6]遗精常用方剂龙骨散、韭子汤、梦泄精方、小便失精及夜梦泄精方、数梦交失精方禁精汤、失精方、虚劳尿精方、枕中丸、虚劳少精方等，常用药物韭子、龙骨、石榴皮、桑螵蛸、赤石脂、粳米、鹿聋、巴戟天等补肾固涩收敛之品。根据不同情况配伍用药。《葛氏方》对溺精治疗栝蒌、滑石、石苇等清热利水之品[6]；《小品方》治疗失精用韭子龙骨加用赤石脂[6]；《千金方》治疗虚劳尿精方用“韭子、稻米”补气食疗[6]；《葛氏方》失精、精中有血方，用父蛾。[6]《千金方》对虚劳少精方还外用治疗“浆煮蒺藜令熟，洗阴”[6]。可谓丰富多彩。

3.1.2 外治剂型，精彩纷呈

中医外治法是与内服药物治病相对而言的一种治疗方法，也是中医学的重要特色之一。丰富的外治法和多样化的给药途径体现了中医学整体观念的特点，外治法与内治法相结合，殊途同归，可以取得更好的治疗效果。

《医心方》在治妇科疾病等疾病中记载了众多外治方法，涉及局部外涂、熏洗、敷、烙、等多种方法。第十三卷，《葛氏方》治虚劳梦遗泄精，外用“雄鸡肝、鲤鱼胆，令涂阴头。”[6]治虚劳少精，《千金方》提到：“浆煮蒺藜令熟，洗阴。”[6]。薰法为一种全身体表性给药途径，为外治法之一，薰法通过体表皮肤给药吸收，药效得以更好的发挥，达到治疗目的。

第二十一卷专论妇科诸病，妇人阴痒，《葛氏方》用“蛇床草、节、刺，烧作灰，纳阴中。”[6]《僧深方》用黄连、黄柏各二两，以水三升，煮取一升半，温洗，日三。”[6]治疗妇人阴冷，《延龄图》用“石硫黄、蒲黄（二分），上二味，捣筛为末，三指撮（粗括反）纳一升汤中，洗玉门。”[6]第七卷论男子阴疮，《葛氏方》“削黄柏，煮以洗之”[6]“狼牙草根，煮以洗渍之。”[6]“煮地榆以洗渍之，合甘草尤佳。”[6]《极要方》用“黄连、胡粉、黄柏为散，敷疮上。”[6]《新录要方》治阴痒水出“干姜末粉之。”“杏仁烧取油，涂之。”[6]也可分别以芜菁子、棘针、桃皮叶洗，薤白捣汁涂等。[6]外治法特色显著，简单易行，至今仍有重要的参考价值。

3.1.3 针灸治疗，娴熟精妙

《医心方》第二卷专论针灸，包括孔穴名称、部位以及主治。其中治疗肾系病证涉及穴位包括：涌泉、然谷、照海、水泉、大钟、太溪、阴谷、横骨、肓俞、幽门、步郎、俞府。

“然谷二穴：（一名龙渊，在足内踝前，起大骨下陷者中。刺入三分，留三呼，灸三壮。足少阴肾脉。主：不嗜食，热病烦心，足寒凊，嗌内肿，上重下轻；女子不孕，男子精溢，黄疸。）”[6]主不孕、精泄。为后世医家正确地选用穴位，应用针刺治疗肾系病证提供了有意义的参考。

《医心方》灸法运用娴熟，第二十四卷收录当时医家治疗无子灸法治疗，《新录方》：“灸中极穴，在脐下四寸。”[6]取穴部位论述详细，为临床灸法之楷模，值得借鉴。

总结归纳《医心方》中不孕不育病证的有助生长发育与生殖的补肾填精药物，使用频次依次是蛇床子、苁蓉、菟丝子、远志、五味子、薯蓣、鹿茸、桂心、续断、柏仁、巴戟天、山茱萸、杜仲、天雄、人参、石斛、钟乳、附子、乌头、黄芪等，以滋补为主，方剂七子散、庆云散、秃鸡丸、鹿角散、开心薯蓣肾气丸、远志丸、苁蓉丸、紫石门冬丸、益多散、承泽丸、三人九子丸、六生散等为主；也有固涩收敛类，药物有韭子、龙骨、石榴皮、桑螵蛸、赤石脂、粳米、鹿聋、巴戟天等补肾固涩收敛之品。遗精常用方剂龙骨散、韭子汤、梦泄精方、禁精汤、失精方、虚劳尿精方、枕中丸、虚劳少精方等，用药以温性为主，如温肾壮阳之蛇床子、苁蓉、鹿茸、天雄、钟乳、附子、乌头等，可见当时医家认为补肾填精在治疗该类疾病的重要性，但是医家用药中兼顾调补气阴的薯蓣、杜仲、人参、石斛、黄芪亦为常用之品，提示临床治疗该类病证时，务必要顾护津气，以达到更好的治疗效果，不愧为一代医学之大家。

4 结 论

《医心方》有效记载唐以前医家的理论与经验方药，经典阐述了中医藏象理论，较早记载“无子”之称，较早明确无子与先天因素的关系。认识到不孕、不育、月经失调、遗精、早泄、早衰等与肾藏精密切相关，深入系统的阐述了中医肾藏精功能失调导致不孕不育病证的关键。辨证思路开拓，视角独到；强调肾虚为本但尤重肾精。辨治细致翔实，先辨精气虚实，重点以精气为主导，以虚实为纲要，进而开展相关辨证；治法强调填补肾精，滋补为先。善用温药，兼顾气阴，遣方用药灵活，精彩纷呈，特色彰显；又常结合薰洗涂塞纳等外治法，外治内治相得益彰；擅用针灸，独到使用肾经穴位，未见医家提及。《医心方》实质是当时医家对不孕不育病证辨证论治特色研究的垂范，彰显了中医学成就，为后世肾藏象理论的进一步发展奠定了坚实的基础，同时也较好地指导后世医家更深刻地认识肾不藏精病证，为现代临床拓宽诊治思路提供较大裨益。