苏春燕，赵佳贝*

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

前 言

我国作为全球上胃癌高发地区之一，每年大约有16万人死于胃癌，在所有恶性肿瘤死亡病例中占比高达23%，居于首位[1]。据美国癌症中心研究发现，癌症患者中约有40%病例的死因是营养不良，而非治疗或者疾病本身[2]。目前，外科手术为治疗胃癌的主要干预手段，因本病对机体消耗性极大，大约有一般以上患者存在程度不等的营养不良问题，加上外科手术所致创伤、应激反应和术后短内期无法正常进食，可进一步加重胃癌患者营养不良，表现出体重减轻、负氮平衡等。因此，提升胃癌患者在根治术后早期饮食质量十分必要，应加强胃癌患者围术期饮食干预，纠正其能量消耗、摄入失衡情况，改善患者营养不良状况，从而增强其抗病能力，降低术后并发症发生率，并提高其生活质量，进而提升其存活率。

1 胃癌围术期饮食护理的作用

目前，临床上对胃癌患者主要采取以外科手术为主的综合干预措施，近几年来因腹腔镜手术持续发展，腹腔镜下胃癌根治术被广泛应用于胃癌治疗中，其微创优势广受医务人员青睐，并逐渐取代了传统开放性手术。然而，微创手术依然属于创伤性操作，可对胃的正常结构、生理功能造成影响，导致患者大部分或者完全丧失胃储备功能，严重损伤其营养摄入能力，加上术后胃肠功能障碍，可进一步降低胃癌患者围术期免疫力，因而术后营养不良的风险较高[3]。同时，绝大多数胃癌患者起病隐匿，来院就诊时已经进展至中晚期，术后6周内需展开辅助性化疗，而患者营养状态、康复进程对化疗效果、预后有直接影响[7]。因此，在胃癌患者围术期实施饮食护理，已经成为医学界共识。另外，目前绝大多数研究聚焦于术前营养干预、术后早期营养支持方面，但关于胃癌患者围术期胃肠营养支持模式的报道鲜见[8]。

2 胃癌围术期饮食护理的原则

胃大部分切除术后需进行消化道重建，导致患者胃肠生理性功能出现一系列变化，如食物机械性搅拌能力削弱、胃腔缩小、消化液非生理性反流、消化液分泌减少等，因而术后需遵循营养均衡、细嚼慢咽、少食多餐等原则。

其一，胃癌患者术后少食多餐有助于促进患者胃肠道排空，促使其胃肠道充分休息，并最大限度满足机体对于营养物质需求，以每日4～8餐为宜，并注意术后初期将饮食摄入量控制于75～100g范围内，并依据饮食恢复情况持续增加饮食摄入量，直至恢复正常饮食；

其二，细嚼慢咽可保证食物、唾液之间充分搅拌，便于患者消化，代替了胃肠小部分的消化功能，减轻其胃肠负担；

其三，胃癌患者在围术期均存在营养不良的风险，应在围术期以高热量、高蛋白、低碳水化合物、低纤维食物为主，在易消化前提下，最大限度增加机体的营养摄入。其中，胃癌患者术后应以低糖、低脂饮食为主，预防脂肪性腹泻、糖类发酵所致胃肠胀气等并发症；因胃癌患者术后胃分泌量大幅度减少，影响机体摄入铁元素，应在术后适当补充海带、动物肝脏、黄豆以及菠菜等富含铁元素类食物，加强铁元素支持[4]。

3 胃癌围术期饮食护理方案

3.1 术前护理

胃癌作为消耗性病症之一，局部疾病可引起胃肠功能紊乱，大多数胃癌患者术前存在程度不等的营养不良问题，应在入院时即展开营养风险评估，明确患者营养状况，展开健康宣教，帮助患者及其家属认识到膳食均衡的重要性、必要性，获得其支持和配合，改善患者在饮食方面的遵医行为；同时，根据患者病情、胃肠功能状态以及营养状态实施个体化饮食干预，对于严重营养不良者予以肠外营养、肠内营养序贯支持，纠正其机体免疫力低下、电解质失衡等情况。张峻等[5]对60例局部进展期胃癌患者进行分组，2组在术前分别予以经口进食、经口进食联合肠外营养支持，结果显示肠外营养支持组患者术后营养指标以及免疫功能指标均较高，可见术前肠外营养支持可用于胃癌患者术前饮食护理中，有助于改善其营养状态、免疫功能。同时，术前加强饮食护理干预十分必要，近期医院在部分胃癌手术病人手术前一天晚上以及第二天晨起，医生会给他们开一个口服糖，并由由营养室派发，有助于避免手术过度消耗所致营养不良问题发生。

3.2 术后护理

其一，禁食阶段。术后第1～3d内机体尚处于创伤期，胃肠吻合口尚未彻底愈合，应在胃肠通气前，保留胃管，并予以胃肠持续减压治疗，指导患者禁食禁饮，避免胃内容物刺激吻合口，减轻胃部压力，减少吻合口水肿、破裂等并发症发生。护理人员此时可借助肠内营养支持、肠外营养支持提供水分盒营养，保持其机体水电解质平衡，满足机体生理需求。然而，胃癌患者术后营养支持方式、时机尚存争议。其中，肠外营养支持最为最常用的营养支持方式，但长期应用可导致患者术后胃肠道菌群失衡，破坏其胃肠道黏膜防御功能，增加其肠源性感染的风险系数，因而有学者主张尽可能选择肠内营养支持方式。肖华等[6]对80例老年胃癌患者按营养支持方式分组，结果显示肠内营养支持组在术后第7d的营养状态、免疫功能指标均优于肠外营养支持组，且其并发症发生率也低于肠外营养支持组，均有统计学差异，印证了上述观点。

其二，流食阶段。胃癌患者术后第4～7d手术应激反应持续减轻，且胃肠功能、吻合口等基本恢复，肛门排气后即可予以流质食物。患者排气后往往有强烈饥饿感，此时不宜立即进食，应先予以少量温水，以30ml内为宜，若无不良反应，则依据循序渐进原则依次予以藕粉、菜汤、米汤、蛋汤等，流食摄入量以100mL以内为宜，每日进餐8次；流食以少油少盐、清淡高营养为主，在喂食时应保证食物温度在37℃左右，避免过冷而刺激胃肠痉挛、过热而损伤胃肠黏膜、刺激吻合口等；

其三，半流食阶段。患者在术后1周基本上拔出了所有引流管，静脉输液减少，在无腹痛、恶心、呕吐等不良反应前提下，可从流食逐渐过渡至半流食，遵循少食多餐原则，每次饮食以200ml以内为宜、每日6餐为佳。护理人员应尽量选择高蛋白、高热量、易消化食物，如蛋羹、面糊、混沌等，并在不干扰患者胃肠功能恢复的前提下，尽可能满足患者口味偏好，刺激其食欲；食物烹饪以蒸煮为主，避免烘烤、奸诈等刺激性食物以及豆浆等易胀气食物；

其四，普食阶段。胃癌患者在术后2周内消化功能基本恢复正常，可从半流食逐渐过渡至普食，以易咀嚼、软糯、易消化食物为主，如包子、鱼类、蛋类、炖品、豆制品等，禁食富含粗纤维蔬菜，禁食辛辣、油腻食物，戒烟酒。胃癌患者围术期营养摄入较少，直至术后6周也无法满足机体需求，这是因为胃切除后胃部储备量下降，饥饿素的分泌量减少，可提升患者术后饥饿阈值，加上患者担心进食后残胃负担加重，因而刻意控制饮食。鉴于此，医护人员应在患者有限的进食量中，合理搭配饮食，保证其营养摄入充足。

4 结束语

在胃癌患者围术期开展饮食护理，是改善胃癌患者术后营养状态的关键，其可进一步完善胃癌患者术后康复理论知识，指导其饮食行为，改善饮食结构，促使其早期进行康复锻炼，增强抗病能力，预防术后并发症等。然而，我国目前饮食护理工作仍存在一定不足、局限性，护理人员可引入国外进行饮食护理模式，为患者提供科学、合理的胃癌围术期饮食护理，结合电话随访、饮食日记、短信平台、病友交流会等开展综合性饮食护理，改善患者术后营养状态，增强免疫力，预防并发症，改善其整体健康状态。