李全海

（浙江大学医学院附属第一医院放疗中心，浙江 杭州 310000）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据统计至2017年我国女性乳腺癌每年新增病例约21万，发病率最高年龄为42岁，女性乳腺癌发病平均年龄比西方国家提早了10年。乳腺癌成为威胁女性健康的最大的疾病，肿瘤登记年报显示，我国乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第一位，高达43/10万（每10万人中有43位乳腺癌患者），每年新增病例约21万，死亡率近10/10万（每10万人中有10位乳腺癌患者死亡）。中国乳腺癌发病率的增速是全球平均增速的两倍，在全世界排第一。乳腺癌的治疗方式包括：放化疗、手术治疗和内分泌治疗。本文将详细描述作为当前治疗肿瘤的三大手段之一的放射治疗针对于乳腺癌有哪些适应症。

1 乳腺癌放射治疗的适应症分析

1.1 乳腺癌保乳术后的放射治疗适应症

（1）浸润性乳腺癌肿块切除术并腋窝手术分期，腋窝淋巴结大于等于4个阳性；放疗靶区包括：全乳房±瘤床补量，并锁骨上下区、内乳区和腋窝床风险部位。

（2）浸润性乳腺癌肿块切除术并腋窝手术分期，腋窝淋巴结1-3个阳性；放疗靶区包括：全乳房±瘤床补量，强烈推荐对锁骨上区、锁骨下去、内乳区和腋窝床风险部位。

（3）浸润性乳腺癌肿块切除术并腋窝手术分期，腋窝淋巴结阴性；放疗靶区包括：全乳房±瘤床补量；靶区淋巴结推荐照射，指征：病变在中央区/内象限或肿块＞2 cm患者合并高危因素（年轻或广泛LVI）。LVI:淋巴血管浸润

（4）乳腺导管原位癌单纯肿块切除术不含腋窝淋巴结手术。术后放疗靶区包括：全乳房合并/不合并瘤床补量。乳腺癌保乳术后均需全乳照射。年龄≥70岁，T1N0,ER+,接受内分泌治疗者，可免于术后放疗。（TINO:早期乳腺癌ER+:雌激素受体）

1.2 乳腺癌仿根治术后的放射治疗适应症

（1）乳房全切并腋窝手术分期±重建，腋窝淋巴结阳性≥4个；放疗靶区包括：胸壁+锁骨上下区、内乳区及腋窝床风险部位。

（2）乳房全切并腋窝手术分期±重建，腋窝淋巴结阳性1～3个；

强烈推荐放疗靶区包括：胸壁+锁骨上下区、内乳区及腋窝床风险部位。

（3）乳房全切并腋窝手术分期±重建，腋窝淋巴结阴性并原发肿瘤＞5 cm；放疗靶区包括：胸壁±锁骨上区±锁骨下区±内乳区及腋窝床风险部位。

（4）乳房全切并腋窝手术分期±重建，切缘阳性，首选重切直至切缘阴性；如不宜重切，建议放疗靶区包括：胸壁±锁骨上区±锁骨下区±内乳区及腋窝床风险部位。

（5）乳房全切并腋窝手术分期±重建，腋窝淋巴结阴性并原发肿瘤≤5 cm阴性切缘＜1 mm；放疗靶区包括：胸壁±区域淋巴结。

（6）乳房全切并腋窝手术分期±重建，腋窝淋巴结阴性并原发肿瘤≤5 cm阴性切缘≥1 mm；可不做放疗。

乳腺癌术后放疗靶区确定的建议条件：

胸壁照射：腋窝淋巴结≥4个；原发性肿瘤≥5 cm；肿瘤累及皮肤或胸壁或胸肌。

锁骨上下区照射：腋窝淋巴结≥4个；腋窝淋巴结转移1～3个并原发肿瘤位于中央区域或内象限。

腋窝照射：腋窝淋巴结≥4个并包膜外侵犯+腋窝淋巴结检出数≤6个未按LI、LII、LIII标记。

局部区域照射的相对指征：根据肿瘤临床病理学和生物学行为综合考虑。

1.3 早期乳腺癌的术中放射治疗适应症

乳腺癌手术方式的发展经历了Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳根治术等阶段。早期乳腺癌的保乳手术已经成为目前乳腺外科的常用手术方式。

放射治疗是大部分早期乳腺癌保乳患者综合治疗的组成部分。可分为常规外照射（EBRT）和术中放疗(IORT)。

常规外照射（EBRT）：手术后，辅助化疗后进行，一般手术后3～6个月内开始，放射治疗时间为1个月左右。

术中放疗(IORT)：手术中进行，时间约为30分钟左右。

IORT相对于EBRT有着治疗时间短、术中直接单次照射、正常组织受量低且放射治疗副反应较轻等优点。并且从生物学角度乳腺癌有着更低的α/β比，对IORT的敏感性更高。IORT可直接作用于肿瘤的微环境，阻断由于组织渗出液导致的肿瘤细胞侵袭和增殖。

1.4 单纯乳房切除术

单纯乳房切除术的适应症为：原位乳癌患者；微小癌或湿疹样乳腺癌灶只存在于于乳头位置的患者；年纪大、体弱、情况比较差的不适合进行根治术的患者，一般可以通过单纯乳房切除术进行治疗，如有必要可以进行术后放射治疗；局部晚期病灶，这是综合治疗的重要内容，可以进行单纯的乳房切除手术。

1.5 乳房部分切除术

乳房部分切除术的这种方法可以在早期无淋巴结转移的乳腺癌患者，肿瘤直径不能超过4 cm，与皮肤、胸肌等没有粘连。腋窝能够摸到孤立的肿大淋巴结，但是与胸壁、腋部的血管、神经束等没有粘连。此外乳房需要足够大，手术之后能够获得的乳房外型比较满意。

1.6 乳腺癌远处转移后的放射治疗适应症

晚期乳腺癌发生远处转移时，放射治疗是最重要的治疗方式之一。包括脑转移、骨转移、肺转移、脉络膜转移等。

很多乳腺癌患者远处转移后，经过包括放射治疗在内的恰当治疗后仍可以生存多年，不可轻易放弃。

2 乳腺癌的放射治疗禁忌症与注意事项

2.1 放射治疗的禁忌症

保乳术的相对禁忌证：肿瘤的最大直径要大于4 cm，同一象限中需要有两个或两个以上的肿块，肿块处于乳房中间位置，乳房体积太大或太小。有血管胶原性疾病病史者。

保乳术的绝对禁忌证：两个或两个以上的原发肿块吗没有处于同一象限中，存在弥漫性微小钙化，腋窝淋巴结多发性转移，融合成团，病理证明发现有广泛导管内癌成分，切除不干净的患者、妊娠患者。

2.2 注意事项

早期乳腺癌保乳术之后在进行放射治疗时，皮肤上不需要有添加物，改良根治术之后、局部晚期乳腺癌患者进行乳腺照射、胸壁时，皮肤上是需要加填充物的。对患者锁骨、乳腺、胸壁照射时，需要采取有效的措施防止两野邻接处出现重叠情况。放射并发症主要涉及皮肤损伤与皮下组织纤维化、乳房纤维化、放射性肺炎、肋骨骨折。

3 结 语

总之，乳腺癌是当前社会的重大公共卫生问题，对人体危害是极大的，因此必须要提高重视程度，科学的预防疾病，及时治疗，避免患者身体受到更大的伤害。乳腺癌患者在日常生活、治疗中，要注意饮食问题，避免接触不必要的放射线，对于接触这种放射性的人员要保护好自己，定期做好检查，保证病情及时被发现、被治疗。