刘剑英，杨 莹，张 颖，王晓娟，谢红梅，兰 健，刘晓云

（遵义医学院第三附属医院妇产科，贵州 遵义 563003）

子宫内膜癌主要就是将子宫内膜上皮作为载体的肿瘤疾病，对于女性的身心健康乃至于生殖系统都会产生一定的影响，多发生于绝经后妇女。近年来，EC的发病率呈现出上升的趋势，发病的年龄也趋于年轻化[1]，严重危害着我国妇女的健康。因此为年轻未育的早期EC患者保留生育功能的治疗已成为我们临床医生不得不解决的问题。本文对近年来国内外早期子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗（以下简称：保育治疗）进展进行综述。

1 保育治疗的理论依据

结合相关的症状特点、影响因素以及各类知识等，可以将其划分成为两种类型，主要为：①Ⅰ型与雌激素相关，是因在长时间没有相关孕激素拮抗、雄激素的影响之下，子宫内膜组织出现了增生现象，可能是单纯种类、复杂种类，可能伴有典型症状，也可能不伴有，如果不能合理的进行控制，甚至会癌变，Ⅰ型多为腺癌，分化较好，孕激素受体阳性率高，预后较好，这就为孕激素治疗 EC提供了理论基础[2]。②Ⅱ型是非雌激素依赖型，其病理形态多属于少见类型。

2 保育治疗的适应症

尽管被诊断EC的年轻妇女大多数处于早期，但仍不排除宫外转移的风险，且Tong和Gunderson等的研究显示，年轻的EC患者患者比老年患者更容易合并卵巢恶性肿瘤。因此，对保育治疗患者的严格筛选十分重要。根据2016版NCCN指南[3]，只有患者满足下列所有的标准才考虑进行保育功能的治疗：（1）分段诊刮，病理为腺癌，G1级。（2）病灶局限在子宫内膜（磁共振（MRI）为首选或阴道B超）。（3）影像学上未发现其他可疑转移病灶。（4）无药物治疗或妊娠的禁忌证。（5）充分了解保育治疗并不是EC的标准治疗方式。（6）治疗前咨询生育专家，可进行遗传咨询或基因检测。（7）治疗期间定期（3～6月/次）分段诊刮或取子宫内膜活检监测疾病进展。若癌持续存在或进展，则行EC分期手术；若变完全缓解，鼓励受孕；（8）若生育后发现疾病进展，立即行子宫内膜癌分期手术。在实际工作以前，需要针对家族病史进行合理的调查研究，应当设定具体的排除标准：至近亲属有卵巢癌、遗传性非息肉性结直肠癌家族史的相关患者，不适合进行相关的治疗。但是，需要关注的是，目前也有学者尝试对年轻的浅肌层浸润或Ⅱ/Ⅲ级的EC患者进行保留生育功能治疗[4]，但都为个案报道，不能排除报道偏倚、选择偏倚等不足，因此还是需要严格掌握治疗的适应症。

3 保留生育功能具体实施方法

3.1 手术治疗

保育手术治疗常见的是宫腔镜局部癌灶切除术，它是将保留器官与生育功能应用于子宫恶性肿瘤的一种新型手术方式，主要利用三个步骤的方式针对肿瘤组织进行切除处理，其一，合理的切除相关肿瘤组织，其二，针对周围的组织进行依次的切除，其三，针对下部分的肌层结构进行切除处理，适当的时候还可以利用腹腔镜设备进行处理。

需要注意的是关于EC患者，是否需要全面了解宫腔镜的应用情况进而同意使用、是否会在实际检查亦或是操作过程中使用介质灌流的方式提升子宫压力、是否会增加扩散风险等，目前还存在一定的争议，应进行合理的分析与研究。

3.2 药物治疗

3.2.1 孕激素治疗

孕激素治疗是药物治疗中最常用的方法，研究表明：孕激素治疗的机理有直接作用和间接作用，在直接作用中，不仅能通过降调雌激素受体增加孕激素在子宫内膜的相关间质细胞相关受体水平，以此针对雄激素产生一定的拮抗作用，与此同时，还可以增强细胞中相关的酶系统等活性拮抗雌激素；

同时还可通过负反馈调节系统作用于垂体通过抑制垂体合成与分泌促性腺激素使内膜腺体产生萎缩；所以在孕激素治疗前应充分评估:治疗的最佳对象为雌、孕激素受体阳性且雌激素水平较高的腺癌样患者，而对于修复基因错配或抑癌基因缺失等引起的EC患者，不建议使用。

3.2.2 抗雌激素的药物治疗

抗雌激素作用的药物机制是直接降低体内雌激素的总体水平或阻断与其受体结合作用的能力，包括有选择性雌激素受体调节剂(SERM)、促性腺激素释放激素激动剂和芳香酶抑制剂等。它们较少单独使用，通常联合孕激素提高增敏作用，或者用于孕激素治疗无效及禁忌者。

3.3 联合治疗

3.3.1 手术+药物治疗

大量文献报道手术联合药物治疗对保留生育功能的早期EC患者有明显效果。Shan等报道了对14例EC和12例AH患者口服MA160 mg/d12周后宫腔镜治疗，其总反应率达80.8%（21/26）。胡春艳等对30例早期EC患者在宫腔镜下切割子宫内膜病灶及病灶下2～3 mm深度的子宫浅肌层，术后口服地屈孕酮，10 mg/tid，治疗3个月，结果显示总缓解率为83.33%，妊娠率为60%（18/30），证明采用宫腔镜电切疗法联合孕激素治疗早期EC患者，不仅显著提高治疗疗效，以及明显降低复发率，预后佳；同时能够最大限度保护患者的生育能力，且不良反应较少。

3.3.2 药物间的联合治疗

（1）LNG-IUS与其他药物的联合运用：为了提高年轻EC患者保守治疗的临床疗效，也有学者将LNG-IUS与其药物联合治疗要求保留生育功能的早期EC患者。

（2）孕激素与其他药物的联合：在长时间并且多剂量的应用孕激素，很容易出现孕激素受体抑制现象[5]，在一定程度上会产生不良影响，但是，在采用他莫昔芬药物之后，能够全面提升孕激素受体的水平，所以，在实际研究中认为应当将他莫昔芬药物应用治疗方案中。

3.4 物理治疗

光动力疗法（photodynamic therapy,PDT），此类方式属于目前新兴的肿瘤病症治疗方法，具有非侵袭的优势。在实际应用的过程中，通过波长可见光针对肿瘤中的光敏剂进行激发，使其可以在诱导之下出现相关的化学以及生物反应，进而形成氧自由基，也可能会形成活性氧成分，对相关的肿瘤组织亚细胞器会产生一定的损伤作用，使得信号通路被激活，促使细胞死亡，最终可以产生良好的治疗模式。

4 保留生育功能所存在的风险和问题

此类治疗方式在实际应用期间，可能会出现以下几种风险问题：①在分期方面仅仅进行临床方面的处理，没有结合手术需求进行设定，很容易出现肿瘤肌层浸润相关分级问题。②对于年龄稍低的患者而言，可能会出现卵巢癌合并症，发生率在20%左右，尤其是一些有家族病史（至近亲属当中有妇科癌症发病史）亦或是有着相关肿瘤遗传倾向，卵巢癌的实际发生率很高。③在使用相关药物的过程中，虽然肿瘤组织可以得到一定的缓解，但是，还是有很多出现复发现象，如若不能有效的进行治疗，甚至会发展成为晚期。④年龄在45周岁以下的患者，多数都会伴有不孕症，这就表明可能采用相关的保守治疗方式，治愈之后可能也不能受孕。⑤在长时间使用激素药物进行治疗之后，很可能会出现血栓风险、头痛风险与肥胖风险[6]。

5 总结与展望

在目前实际诊疗工作中可以发现，多数早期子宫内膜癌患者都有着保留生育能力的需求，在此情况下，合理的进行治疗，可以满足当前时代发展背景之下的人本要求，且此类治疗方式也已成为这种患者短期内替代标准手术的治疗方案。虽然当前在相关内容的研究中，还没有明确提出良好的治疗方式，未能提出具体的指南内容，但是，孕激素保守处理的方式应用数量最多[7]。虑到恶性肿瘤有复发风险，在实际工作之前，需要针对适应症进行合理的分析，在工作之后还需做好相关的跟踪访查工作，帮助受孕，适当的时候还可以合理使用先进的机械设备与技术等提升受孕率。