桑雷 沈阳医学院附属第二医院普外科 （辽宁 沈阳 110035）

内容提要： 目的：对比床旁超声四点实时检测法与单纯穿刺点检测法在PICC置管术中的应用效果。方法：回顾性分析2017年3月～2018年9月于本院行PICC置管的145例患者的相关资料。根据检测方法不同分为观察组（72例）行床旁超声四点实时检测法；对照组（73例）行单纯穿刺点检测法。对比两种检测法在PICC置管后导管尖端偏移部位及在各部位偏移的发生率。结果：两组患者PICC置管过程中：观察组比对照组置管导管尖端在颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、腋下静脉的偏移发生率更小，P＜0.05，具有统计学意义。结论：床旁超声四点实时检测法在PICC置管术中对导管尖端位置的把握优于单纯穿刺点检测法。

PICC置管术在临床上已经有30多年的应用历史，为开辟静脉通路提供了一种快速、可靠的输液方式，能够有效降低输液对于患者静脉血管的损伤和影响，经常被用于输注各种治疗晚期肿瘤患者的化疗药物及高浓度的肠外营养成分，目前已经得到临床的广泛应用和推广[1]。床旁超声引导下行四点实时检测法，在PICC置管中能在很大程度上减少导管尖端的偏移[2]。本院通过分析对比床旁超声四点实时检测法与单纯穿刺点检测法在PICC置管术中的资料回顾，发现应用床旁超声四点实时检测法可显著降低导管尖端在颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、腋下静脉的偏移，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

研究对象选择2017年3月～2018年9月于本院行PICC置管的145例患者，按照PICC置管过程中的检测方式不同，将此145例患者分为观察组（72例）与对照组（73例）。观察组行床旁超声四点实时检测法：患者年龄31～65岁，平均（45.51±8.53）岁；对照组行单纯穿刺点检测法：患者年龄33～69岁，平均（49.01±7.19）岁。纳入标准：患者经临床诊断需要行PICC静脉置管术；均了解PICC静脉置管意图，并由本人签署知情同意书；年龄为30～70岁；预期患者寿命＞2年，能完成此项研究者。排除标准：既往或现在心、肝、肾等重要脏器患有严重疾病；患者本人或其家属没有良好的依从性，研究期间没能积极配合治疗[3]。对比两组患者一般资料的差异性，P＞0.05，无统计学意义。

1.2 方法

两组对比研究过程均由同一术者与助手操作。观察组：助手帮助患者取去枕仰卧位，将超声引导穿刺装置调整到术者感觉良好的位置固定。扎压脉带，用超声探头检查肘关节的静脉血管，选取走行条件良好的贵要静脉用马克笔做记号，松开压脉带。将患者做标记的手臂（一般为右臂）外展60～90˚，记录PICC静脉管置入长度（从标记点至右侧胸锁关节和第3肋间的线段长度）。术者及助手洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，对穿刺部位行常规消毒、铺无菌巾，尽可能的形成术野的无菌环境。助手配合术者用无菌套将超声探头及导线包裹，用5%的利多卡因行穿刺点的局部浸润麻醉，在超声的引导下插入穿刺针穿刺，见穿刺针内大量静脉血回血后，分离穿刺针和超声探头导针器，一手减小角度抓紧穿刺针，一手缓缓插入金属导丝，当导丝在管外还剩10cm左右时暂停。先行扩皮刀扩大切口，再逐渐沿金属导丝将置管鞘插入静脉中，完成后缓缓撤出扩张器及金属导丝。若静脉中的置管鞘发生出血，助手按压置管鞘上端止血。根据术前记录的PICC静脉管置入长度将静脉导管调整到合适长度。对照组：助手帮助患者取去枕仰卧位，简要解释操作流程使患者放松，扎压脉带，目测肘关节的静脉血管最佳穿刺点，选取走行条件良好的贵要静脉用马克笔做记号，松开压脉带。术者及助手洗手、穿无菌手术衣、戴无菌手套，对穿刺部位行常规消毒、铺无菌巾。之后，行常规PICC静脉置管术。在两组患者置管过程中，观察并记录导管尖端是否发生偏移，以及发生偏移的位置。

1.3 统计学分析

本文以SPSS22.0软件包进行统计分析，数据由EXCEL 2010软件核对无误后再予处理。比较采用χ2检验，观察组及对照组经过客观对比后，若P＜0.05则二者存在较大差异，具有统计学意义。

2.结果

置管过程中，观察组比对照组导管尖端在颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、腋下静脉的偏移发生率更小。差异显著具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3.讨论

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）置管术在临床上应用较为广泛，该法作为一种快速、可靠的静脉输液通路，目前已经得到临床的广泛应用和推广。常规行PICC置管时对医护人员经验、技术要求较高，通常在患者右侧肘部贵要静脉走行处采用盲穿法（肉眼观察患者静脉血管走行与触摸猜测静脉血管位置）将静脉管置入。术中由于患者静脉血管走行差异、所穿越血管较长、静脉瓣膜阻挡等多种不确定因素的影响，使穿刺置管的成功率和安全性以及置管成功后导管的尖端位置的偏移都有很大的影响。本研究证明：床旁超声四点实时检测法（即：①穿刺点静脉；②锁骨下静脉的中段；③术侧颈内静脉近心端；④术侧颈外静脉近心端。）在PICC置管术中对导管尖端位置的判断优于单纯穿刺点检测法。在PICC置管中最常见的导管尖端偏移是颈内静脉偏移，且多发于患者右侧颈内静脉，原因为：右侧颈内静脉和右侧锁骨下静脉形成的静脉角较大，当导管尖端行至此分叉处时，在患者置管体位无法配合偏头的情况下，很容易移位至颈内静脉。与腋下静脉相比，锁骨下静脉的偏移发生率更常见。发生这一偏移时，单纯穿刺点检测法往往只能通过冲管阻力变大以及滴速变缓等置管现象察觉，但床旁超声四点实时检测法却可以通过超声的可视性，发觉锁骨下静脉强回声线以助诊断。传统的单纯穿刺点检测法如果置管失败，则不仅需要额外负担重新置管的费用，而且还要忍受额外的胸部X射线检查对患者身体带来的损伤[4]。

利用超声下的可视化检查，可在术前对患者上肢静脉、锁骨下静脉、术侧颈内、外静脉这四点行充分的预测评估，可以很大程度上减少导管尖端的偏移，增加穿刺置管的成功率。结合本文，床旁超声四点实时检测法能有效克服传统盲穿所带来的局限性，相比单纯穿刺点检测法导管尖端位置偏移发生率更低，能更好地体现这一技术的优越性。

表1. 两组导管尖端偏移比较(n)