周翠娟 钟柳育 孙 燕 袁 媛 蒲 桃

(1 广西贵港市人民医院生殖医学中心，贵港市 537000；2 广西南宁市妇幼保健院，南宁市 530028；3 广西区卫生和计划生育委员会生殖医学中心，南宁市 530000；4 广东深圳市儿童医院，深圳市 518026)

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)又称Asherman综合征，是指因各种创伤造成子宫内膜修复异常，从而引起子宫腔内、颈管瘢痕或粘连带形成的病变[1]。IUA的主要临床表现包括月经异常、腹痛、反复流产、不孕等。宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前治疗IUA的主要手段之一，但部分患者出现术后再粘连。探讨三种不同预防再粘连方法的疗效。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015 年 1月1日至2016 年 11月31日在我科行宫腔镜检查证实为宫腔粘连的103例患者的临床资料。根据宫腔镜下宫腔粘连分离术后预防再粘连的方法将患者分为三组，A组(46例)用节育环+雌孕激素序贯治疗预防宫腔再粘连，B组(34例)用节育环+粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF)宫腔灌注+雌孕激素序贯治疗预防宫腔再粘连，C组(23例)用Foley球囊+G-CSF宫腔灌注+雌孕激素序贯治疗预防宫腔再粘连。纳入患者均排除卵巢、垂体、下丘脑性闭经及合并雌孕激素药物服用禁忌证的疾病(肝病、糖尿病、心脑血管疾病等)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 手术时间为月经干净后3～7 d内，闭经者无时间限制。术前采用超声检查子宫，观察子宫大小、宫腔形态及内膜情况，术前一晚予米索前列醇400 μg置于阴道后穹窿软化宫颈。

1.2.2 手术方法 术中宫腔镜通过宫颈，于宫腔镜直视下顺次观察宫颈管、宫腔形态、宫角、内膜情况，宫腔粘连的部位、性质、范围及分度。宫腔粘连分度采用1995年欧洲妇科内镜协会标准[2]。宫腔镜下对粘连组织进行钝性、锐性分离，对宫底部进行横向分离，直至暴露宫角。术后宫腔内注入医用透明质酸钠凝胶5 mL。

1.2.3 术后处理 所有病例术后予口服抗生素预防感染。术后A组仅放置节育环；B组放置节育环，并在术后的第1、3天予G-CSF 100 μg宫腔灌注；C组于宫腔内留置Foley球囊导尿管，根据宫腔容积，予球囊注水约3 mL，术后第1、3天行G-CSF 100 μg宫腔内灌注，并在第3天灌注后拔管。所有患者术后第1天予3个周期个体化雌孕激素序贯治疗。术后3个月复诊，记录超声下子宫内膜厚度、月经量，再行宫腔镜复查，术后3个月后每月电话随访妊娠情况，至少随访3个月，最长随访2年。

1.3 疗效判断 记录三组患者的治疗有效率、宫腔重构有效率和妊娠率。(1)治疗有效率：患者月经量基本正常，经前内膜厚度达8～10 mm为治愈；月经量较术前增多，经前内膜厚度达6 mm为有效；仍闭经或月经量无增多，经前子宫内膜厚度<6 mm为无效。治疗有效率(%)=(治愈+有效)例数/总例数×100%。(2)宫腔重构有效率判定标准[3]。满意：宫腔形态恢复正常，未见粘连，可见双侧宫角与输卵管口；基本满意：宫腔形态基本恢复，粘连未完全分离但可见双侧宫角和输卵管口；不满意：可见一侧宫角及输卵管口或双侧均不可见。宫腔重构有效率(%)=(满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较行方差分析；计数资料采用例数(n)或百分数(%)表示，组间比较行χ2分析或Fisher确切概率法，等级资料行秩和检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料比较 三组患者的年龄、人流次数、体重、孕次、宫腔操作次数、术前子宫内膜厚度、宫腔粘连程度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 三组患者临床资料比较

2.2 疗效比较 三组患者的治疗有效率、宫腔重构有效率、妊娠率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 三组患者疗效比较 [n(%)]

注：a代表Fisher确切概率。

3 讨 论

宫腔粘连的形成机制仍未明确，其可能与子宫内膜损伤、感染、纤维细胞增殖、纤维蛋白原激活、神经反射、低雌激素等因素相关。研究表明，宫腔操作可引起子宫内膜基底层损伤，造成缺血缺氧，从而导致子宫内膜上皮细胞和间质细胞生成障碍，进而阻碍新生血管生成，导致子宫内膜不易修复或修复异常，从而形成粘连[1]。在此过程中，炎症因素起到了重要作用[4]。当子宫内膜损伤并感染时，炎症反应出现并大量释放炎症因子，其互相作用下造成子宫内膜纤维化，导致宫腔粘连形成加速[1]。另一个观点则认为纤维细胞活跃增生才是宫腔粘连的主要原因，在子宫内膜基底层受损时，间质细胞与上皮细胞难以再生，新生血管生成困难，而细胞外基质过度沉积，同时成纤维细胞增生活跃，最后引起纤维结缔组织增生，瘢痕形成[5]。此外，妊娠相关的宫腔操作更易导致宫腔粘连。本研究中大部分病例有妊娠期宫腔操作史，在高孕激素状态下子宫变软，容易充血，子宫内膜水肿，间质变得疏松，并发生蜕膜样改变。因此，此时行刮宫术容易造成子宫内膜基底层损伤，损伤甚至可深达肌层相关组织。

诊断宫腔粘连的金标准是宫腔镜检查[6]，而治疗宫腔粘连的主要手段是宫腔镜下宫腔粘连分离术。宫腔镜下可以直观地观察子宫腔形态、内膜、输卵管开口及有无宫腔粘连等，并可在宫腔镜直视下进行粘连分离。本研究中，90%以上的患者宫腔基本能够恢复正常。

由于部分患者在宫腔粘连术后再发生粘连，因此，预防术后再粘连极为重要，各种不同的治疗方案需结合雌激素治疗。有研究表明，宫腔粘连术后激素治疗的效果和子宫内膜雌激素受体的表达呈正相关[7]，另有研究表明雌激素作用效果与残留子宫内膜呈正相关[8]。宫腔粘连分离后辅以雌激素治疗，可以增强激素与受体结合效果，适宜浓度的激素发挥作用，刺激子宫内膜加快生长，可进一步刺激残留子宫内膜的增殖生长[9]。目前临床使用雌激素的剂量还没有统一标准，宫腔分离术后即开始使用雌激素治疗，无论是否加用孕激素均有助于减少宫腔粘连的形成和复发率，目前推荐使用最多的是雌孕激素序贯治疗[8]。宫腔粘连分离术后宫腔内留置节育环，因其物理屏障作用，可减少与宫腔损伤内膜之间的相互接触，减少再次粘连的发生[10]。节育环与激素治疗联合应用，可以更加有效地预防宫腔再粘连的发生，但节育环的隔离效果有限，并不能完全分离子宫前后壁，而且留置节育环过久可导致环嵌顿。本研究中A组病例术后3个月复查，均能顺利取出节育环。B组给予留置节育环+宫腔内灌注G-CSF，临床上GSF多用于恶性肿瘤化疗后中性粒细胞减少者。也有研究表明，G-CSF宫腔灌注治疗宫腔粘连可促进促血管生成因子的分泌，不仅能够加快组织重塑和血管生成，而且促进了新的基底动脉再生，使内膜获得充足养分，从而使子宫内膜增生，并在一定程度上改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率[11-12]。C组患者术后行留置Foley球囊+宫腔内灌注G-CSF。研究表明，在Foley球囊中注入适当液体可起到宫腔屏障及细胞生长支架的作用[13]。Foley球囊不但可以充分分离创面以利于子宫内膜再生，还可压迫止血，同时能够引流宫腔内积血和炎症产物[14]。但是留置Foley球囊有导致上行感染的风险，而如果过度膨大也会使子宫壁受压过甚，使创面血流减少，最终阻碍子宫内膜再生。

本研究应用三种不同疗法治疗IUA，结果发现在术后留置节育环、节育环+宫腔灌注G-CSF+激素、Foley球囊+宫腔灌注G-CSF并联合激素治疗的三种疗法均能有效预防宫腔再粘连。但由于随访时间较短，尚不能精确统计妊娠率，需进一步增加样本量和随访时间。