谢招飞 江 艳 陈素玉 张 宇 施 宏

(福建省肿瘤医院、福建医科大学附属肿瘤医院内镜科，福州市 350014)

吻合口瘘是食管癌术后常见的严重并发症，国内文献报道发生率为3%～5%[1]，处理不当易造成患者死亡。以往常采取外科治疗处理，但成功率并不高，而且易再次出现吻合口瘘。近年来，内镜治疗技术的兴起为食管癌术后吻合口瘘患者提供了更多的保守治疗机会。现对内镜下瘘口置入引流管治疗[2-3]食管癌术后吻合口瘘的临床价值进行探讨。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月至2019年2月在我院胸外科住院治疗的食管鳞癌行食管胃吻合术后出现吻合口瘘的30例患者为研究对象。患者年龄51～69岁，其中男19例，女11例；26例行颈部吻合，4例行胸内吻合。患者于术后7～15 d出现吻合口瘘，瘘口直径为0.5～2.0 cm。全部病例经胃镜检查及造影证实为食管胃吻合口瘘，均予禁食、胃肠减压、静脉营养、抗感染、胸腔闭式引流等处理。

1.2 方法 胃镜进至吻合口，明确瘘口位置后，将引流管(复尔凯鼻肠管，外径0.33 cm，长1.3 m，头端开放)经鼻腔插入至吻合口上方，在胃镜直视下将引流管置入瘘口(图1～图2)，体外固定于一侧鼻孔旁，再用细绳将体外剩余营养管绕于头部一侧固定，防止移位，经引流管将脓液抽出送细菌培养及药敏试验，以便于选择合适的抗生素。每日早晚予500 mL生理盐水冲洗1次，边冲洗边抽吸，直至抽吸液体澄清，并于冲洗后接负压吸引。治疗过程中行胸部CT检查了解脓腔的变化及引流管位置，并根据情况调整引流管位置，如脓腔情况稳定，引流量逐渐减少，患者体温及血象恢复正常，可将引流管每周退2 cm直至脓腔闭合，最后拔出引流管。

图1 吻合口瘘

图2 鼻瘘口引流

1.3 观察内容 监测患者引流液的引流性状、引流量，以及患者生命体征、血象，用以调整引流方案。

2 结 果

30例患者从治疗开始至经造影证实瘘口愈合，并进流质饮食的时间为30～45 d，全部治愈出院。

3 讨 论

吻合口瘘是食管癌术后的严重并发症，若不能采取及时有效的治疗措施，患者可因长期无法进食、反复肺部感染及纵隔、胸腔感染等导致病情恶化，且再次手术的困难及危险性较大，而胸内吻合口瘘患者的死亡率高达50%[4]。因此，及时发现吻合口瘘并采取合适的治疗方法对降低死亡率至关重要。

食管癌术后吻合口瘘的治疗原则为保证引流通畅、控制感染、改善全身情况等，其中保证引流通畅最为重要。一旦确诊吻合口瘘，应立即放置胸腔闭式引流管，如为术后早期瘘(小于3 d)，胸腔闭式引流管还未拔除；如为中晚期瘘，则大多已形成脓腔包裹，则需重新放置胸腔闭式引流管。在CT定位下能准确放置引流管至脓腔相对低位，可以确保引流通畅。

内镜下辅助治疗食管癌术后吻合口瘘的方法有很多，如钛夹或内镜吻合夹夹闭瘘口、荷包缝合闭合瘘口、一次性覆膜支架封堵瘘口、生物蛋白胶封堵瘘口等，各有其适应证，对于较小的、新鲜的瘘口，周围组织弹性较好，可行钛夹、内镜吻合夹、荷包缝合等方法封闭瘘口，但对于瘘口大、周围组织水肿僵硬者，常规的缝合手段并不可靠，而覆膜支架的置入可以使食物、分泌物等无法从瘘口进入气管、纵隔以及胸膜腔内，有助于减轻污染，利于瘘口愈合。但也存在支架贴壁不严、瘘口封堵不完全等缺点，尤其是颈段高位吻合口瘘紧邻食管上段、梨状窝，支架置入后患者可能会出现吞咽功能紊乱，耐受性差，从而限制了支架的应用。

内镜下经瘘口置入引流管，配合胃肠减压及胸腔闭式引流，既可引流又可冲洗，从而减轻了消化液对瘘口组织及胸腔内脏器的腐蚀，改善了吻合口局部水肿，利于感染的控制和瘘口及脓腔的缩小，且不受瘘口大小及吻合口位置的限制，治愈率高，大大缩短了患者的住院时间，并降低治疗费用。

总之，食管癌术后吻合口瘘的治疗中，充分引流和良好的营养支持是治疗成功的重要环节[5]。内镜下经瘘口置入引流管辅助治疗吻合口瘘是一种安全、有效的治疗方法，值得临床上推广应用。