韩晓旭，王月佳，李莹莹

（中日友好医院保健一部，北京 100029）

1 临床资料

2017年7月-12月期间，我院共发生高龄卧床患者的膀胱造瘘管脱出2起，均为男性，年龄分别87岁和91岁，为膀胱癌术后留置造瘘管合并肺部感染的患者和偏瘫长期卧床的前列腺增生患者。患者均在夜间自行将导尿管拉拽出来。护士发现后立即请泌尿外科会诊，重置膀胱造瘘导尿管。患者未发生拔管相关性损伤和泌尿感染，未引起医疗纠纷。

2 脱管临床原因分析

（1）患者因疾病，营养不足等因素造成造瘘管固定效果不佳。（2）不规范的膀胱冲洗导致水囊变形影响管路的固定。（3）造瘘管无明显刻度无法准确观察和测量留置长度。(4)患者本身，家属和陪护人员依从性差。（5）护士临床护理经验不足，管路交接和护理不到位。

3 护理对策

3.1 全面评估,确定高危患者做好警示工作

对新入院的带有膀胱造瘘管的患者,责任护士根据管路滑脱危险因素评估表评分,得分＞8分,为高危患者.签署高危患者告知书,确定个性化的防膀胱造瘘管脱出护理对策,实行班班评估,保证评估的连续性和干预措施的有效性。在床旁悬挂醒目的防管路滑脱警示牌,并明确告知患者和家属该标识的含义。护士实行班班床旁交班,加强护理巡视,尤其是夜间巡视。

3.2 加强预防措施

(1)规范使用约束手套,尤其夜间督促佩戴。(2)协助患者翻身时,专人负责固定好膀胱造瘘管,卧床时管路固定在低于造瘘口的挂钩上.下床活动时,用自制固定带固定于患者腹部平肚脐水平[1]。(4)反复向家属进行健康宣教,提高依从性.（5）做好造瘘口处管路标记，每班交接班和翻身时，注意观察置入深度的变化[2]。（6）密切观察水囊内固定和加强外固定。置管处用无菌开口纱覆盖固定，在距离置管处5-6cm处有3M固定布胶布上下两条交叉固定造瘘管于腹壁皮肤上，观察及时更换固定纱布和胶布，并且注意清洁和保护造瘘管周围皮肤。

3.3 营养支持和功能训练

与主管医生协商,在病人病情允许时,为患者的行膀胱功能训练：夹闭尿管，每2-3小时放尿一次，以膀胱胀感为准，如有急胀感可随时开放，夜间保持造瘘管的开放，以免憋尿太多出现漏尿或影响睡眠[3].根据病人情况遵医嘱进行营养支持治疗.（如吞咽困难的可以遵医嘱通过留置胃管给予鼻饲营养支持）

3.4 规范的膀胱冲洗

采用有膀胱冲洗专用通道的引流袋,避免反复穿刺造瘘管.盐水(39-41度)500ml分2-3次根据患者感受先慢后快闭式冲洗膀胱，操作时注意无菌操作，避免相关性感染。护士每日用碘伏消毒造瘘口，观察有无红肿，异味，外翻，漏尿或者分泌物增多等。挤压造瘘管，观察引流尿液的颜色，量和性质。确保通畅[4]。每周一更换引流袋，每28天更换造瘘管。

3.5 应急预案和上报流程

患者发生造瘘管滑脱时，护士立即通知值班医生联系泌尿外科，床旁观察情况，用无菌纱布覆盖造瘘口，尿液污染后及时更换无菌纱布。配合医生重置膀胱造瘘管，避免因造瘘口暴露时间延长导致造瘘口闭合，黏连或者泌尿系感染。患者发生造瘘管滑脱的不良事件后，立即根据病人的情况逐级上报护士长，科主任。24小时内通过不良事件系统上报医院护理部。

3.6 加强培训，提高防范意识

提高护士的管路滑脱的防范意识，理解和掌握膀胱造瘘管的固定原理，方法，膀胱冲洗的技巧。临床护士对管路滑脱的高危患者做到心中有数，重点巡查，加强护士提高责任意识和危机意识。不良事件发生后，按流程上报，一周内护士长组织有科护士长参加的全体护士会，分析讨论，查找原因（鱼骨图），提出防范措施反馈给科护士长和护理部。护理部定期组织全院不良事件分享会，分享会由近一段时间发生不良事件的相关科室的人员汇报事件经过，提出科室讨论会上总结的改进措施。护理部相关不良事件专业组的老师给予针对性专业点评。最后，汇总形成整改措施。反馈给临床科室进行整改。科室护士长根据整改措施组织科室进行学习，培训，考核。三月后，科护士长再到相关科室进行整改措施实行情况和效果的追踪调查。根据实际情况再次进行下一轮的整改反馈，形成持续改进PDCA戴明环。

4 小 结

膀胱造瘘管能有效缓解下尿道梗阻,保护肾脏功能,延长患者生命,提高生活质量。但在治疗和护理的过程中，如果不加强对膀胱造瘘管的重视，极易出现管路滑脱，增加患者痛苦。因此，护理此类病人时，护士更应该仔细，认真，加强巡视，杜绝造瘘管滑脱现象的发生。