戴依蕾，吴洁妍

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)是主动脉病变中最常见的灾难性疾病，其中Stanford A型主动脉夹层约占主动脉疾病的60%～70%[1]，外科手术仍是主要的治疗方法。主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层。40岁以下的AD患者50%发生于妊娠妇女。主动脉夹层的病理分型为对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型和Stanford法A和B型。[2]主动脉夹层A型是指不论起源，所有累及升主动脉的夹层为A型，约占2/3。我科于2018年6月收治1例妊娠合并主动脉夹层（Stanford A型）患者，病情复杂、症状严重、护理问题多，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，38岁，因“突发胸背部剧烈疼痛9小时”入院。患者2018年6月10日突发胸背部剧烈疼痛9小时入院，伴有恶心，无呕吐，无意识不清，无腹痛、腹泻，自主运动无异常。6月9日于当地医院就诊CT提示为主动脉夹层，在我院抢救室床旁超声心动图示：1.主动脉夹层（Stanford A），主动脉窦部，窦管交界及升主动脉增宽，无冠瓣脱垂伴轻中度反流，极少量心包积液。入院诊断“主动脉夹层（Stanford A）孕28+6周”为进一步监测生命体征及治疗转入外监。患者分别于15年前、10年前2次顺产；2年前异位妊娠行腹腔镜下右输卵管切除，7年前在外院因左侧视网膜脱落行左眼手术治疗。于2018年6月10日14：00行剖宫产+子宫次全切+升主动脉、全弓置换+降主动脉支架置入术，手术顺利，胎儿存活为一女活婴，体重1625 g。患者术后腹腔出血较多，约1710 ml淡血性积液，心包纵隔引流约270 ml，血压偏低，心率稍快，予大量输血维持容量，去甲肾上腺素维持血压，积极治疗后循环稳定，氧合可。患者术后监护病房床旁超声心动图示主动脉夹层术后：1、人工升主动脉脉未见异常，轻中度主动脉瓣反流。2、左房室增大，左右室心尖部变薄膨出，收缩活动减弱至消失，考虑应激性心肌病可能。3、轻中度二尖瓣反流。4、极少量心包积液，EF30%。监护室予以监测生命体征、扩冠、改善心功能、维持呼吸循环稳定、营养支持、保护重要脏器等处理，于术后17天转入病房。于2018年8月16日在全麻下行胸壁清创缝合术，术后安返病房。继续给与强心、利尿、营养支持、改善心功能治疗。于2018年11月15日康复出院。

2 护理措施

2.1 术后护理

2.1.1 血压监测

研究证实术前合并高血压，尤其药物控制不良的顽固性高血压为术后出现神经系统并发症的危险因素。[3]术后护理重点为密切监测血压的变化，控制收缩压在90～110 mmHg（1 mmHg＝101.3 kPa）。防止血压忽高忽低，维持血压平稳以保持组织灌注，避免因血压过低而造成的灌注不足。

2.1.2 保持引流管通畅

术后妥善固定引流管，注意保持引流管通畅，注意观察有无扭曲、挤压、脱落等情况，观察引流量及性状，注意挤压引流管严防阻塞。各引流管接无菌引流袋，到期更换引流袋，严格无菌操作，以防逆行感染。患者术后出现持续胸腔积液，予反复行胸腔穿刺引流置管术，2018年10月17日复查胸腔积液、定位超声：双侧胸腔未见积液，予拔除胸腔积液引流管。

2.1.3 呼吸道的护理

患者转入病房后及时给予每日两次雾化吸入、拍背体疗，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸，密切关注患者呼吸频率。控制探视人数，每日病房开窗通风，防止交叉感染。

2.1.4 肾功能的维护

近年来，主动脉夹层术后早期急性肺损伤导致的低氧血症越来越受到关注，有研究报道主动脉夹层术后急性肾功能不全（ARD）在围术期的发病率大于10%～40%，同时是主动脉夹层术后死亡的原因之一，与ARD相关的病死率可达20%。由于主动脉夹层影响肾脏灌注不足，而低温停循环、体外循环时间延长均可导致炎性介质释放，与缺血性再灌注损伤协同会引起肾损害[4]，故每次应该观察尿液的色、质、量，适当遵医嘱使用利尿剂，限制总的液体摄入，防止肾功能不全的发生。该患者术后出现心功能差，肺渗出明显，氧合差，遂予持续床旁血液净化治疗，改善心脏前负荷，优化容量管理后，患者氧合、循环皆较前改善。

2.1.5 皮肤的护理

患者转入病房后出现背部、臀部散在红斑，密集成片，压之褪色，伴轻度瘙痒感，皮肤科会诊诊断为皮炎（考虑由于长期压迫引起），予每两小时协助更换体位一次，气垫床定时充放气，派瑞松每日2次外涂于皮疹处，及时更换患者床单位及衣裤，每日观察皮疹情况。1周后皮疹消退，皮肤完整无破损。

2.1.6 饮食的护理

该患者术后出现纳差、恶心，无明显腹痛，予加用胃肠功能调节药物，监测并记录患者的进食量，和营养师及家属商量确定患者的热量需要，制定病人饮食计划。鼓励病人适当下床活动或床边活动，以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲，并为患者提供良好的就餐环境，积极治疗患者的口腔溃疡问题，每日进食后及时漱口，并予锡类散涂于口腔溃疡处，以减少进食时的不适感，影响食欲。

2.1.7 心理护理

术后监护患者最大心理问题是恐惧。导致恐惧原因有切口疼痛、引流管、尿管、动静脉置管、监护导线及对术后康复的未知。当责任护士主动告诉患者病情平稳，告知患者身上各种管道及其它仪器对术后疾病恢复的作用和意义;告知患者,医生、护士随时观察病情，不用多虑，家属的陪护让患者得到安慰,有一种安全感。

2.2 并发症的观察

2.2.1 神经系统并发症的观察

外科手术治疗主动脉夹层常采用低体温停循环，术后患者可出现意识恢复缓慢、清醒延迟、躁动等中枢神经系统的并发症[5]故术后应观察患者瞳孔、意识的变化及四肢感觉活动情况。该患者转入病房后神智清醒，但左下肢肌间静脉血栓形成，呈高凝状态，予持续抗凝治疗，增加低分子肝素剂量后好转。

2.2.2 术后出血的观察

急性A型主动脉夹层患者的手术时间长，手术的创面大，吻合技术操作难度较大，容易引起术后出血并发症，出血是最严重最容易发生的并发症。因此应做好出血的观察和护理，如密切观察引流量，若引流量超过200 ml/h，且持续时间超过3 h，提示患者术后活动性出血发生，需再次开胸止血，必要时采用止血药物进行止血，并观察出血状况是否有所好转。术后早期控制高血压也是防止出血的重要措施，对患者的血压进行监测，维持血压平稳以保持组织灌注，避免因血压过低而造成的灌注不足。

2.2.3 低氧血症的观察

全弓置换的手术时间较长，术后带管的时间也较长，再加上开胸以及大量血液制品的输注均容易引起患者的肺损伤。该患者术后出现顽固性低氧血症，考虑患者是由于术后心功能差，肺淤血，肺渗出明显，故严重影响氧合。因此对该患者采取及时清理呼吸道的分泌物，维持病房内合适的温度与湿度，采取面罩雾化吸氧，2～3次／天。

3 小 结

妊娠期主动脉夹层发病率低，但病情凶险，严重威胁母婴生命，且只有在发病后才能明确诊断。Braverman[6]认为，马凡氏综合征等遗传因素可能是妊娠期主动脉夹层的根本原因该类患者一旦确诊，应全面考虑孕妇及胎儿情况，以制定治疗方案。对于妊娠合并急性StanfordA型主动脉夹层特殊患者，积极采取多学科合作、快速评估，选择优化的手术方式、围术期精细的监护和护理，是患者和胎儿顺利康复的保证。