张瑞娟，郭楚琴，陈丽辉，陈媛惠

（汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心，广东 汕头 515041）

一些内皮受损疾病如大泡性角膜病变、Fuchs角膜内皮营养不良、内眼手术致内皮失代偿等是临床上常见的引起角膜混浊和视力下降的原因[1]。穿透角膜移植术( PKP)曾经是治疗角膜内皮病变的唯一选择，但此术式创伤较大，且术后发生排斥反应的风险较高。自21世纪以来，角膜内皮移植术(EK)问世。因其手术方法损伤小、排斥反应少，视力恢复快，现已成为治疗严重角膜内皮病变的首选方法[2]。其中，自动角膜板层刀取材的角膜后弹力层撕除角膜内皮移植（DSAEK）主要目前国内较为常用的一种手术方式，在进行制备植床的时候，需要撕除受体角膜的后弹力层和内皮层,从而可在一定程度上保持后基质结构的完整性，有利于植片与植床层间的愈合[3]。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年3月～2018年12月在我科住院治疗接受后弹力层撕除自动取材角膜内皮移植术患者14例14眼，术前术眼最佳矫正视力手动4例，指数8例，0.01～0.09者2例。1例采用全身麻醉，5例患者采用局麻联合强化麻醉，8例采用局部麻醉。9例(9眼)联合晶状体手术(白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术、人工晶状悬吊术、前房型人工晶体取出术等，其中3例联合抗青光眼手术)，2例联合前段玻璃体切除术。3例单纯行角膜内皮移植术。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理1.2.1.1 心理护理

多数患者接到医院电话后仓促入院并在住院当日即进行手术，各种术前准备[3]、术前指导、手术同意书签字等情况，告知患者手术的具体情况，让患者能够做到心中有数，同时还需要与患者进行适当的沟通以及交流，缓解患者的负性情绪，使得患者有一个较为良好的状态去面对后续的疾病治疗等。同时还需要建立护理人员以及患者之间的沟通情况等。

1.2.1.2 术前指导

做好健康宣教，告知患者DSAEK的手术注意事项，教会病人抑制咳嗽和打喷嚏的方法,如深呼吸或用舌头顶住上腭等方法。手术中如果出现异常情况需要立即进行干预，出现情况不适更加需要及时向医生或护士提出，从而保障患者的安全性。

1.2.1.3 术前检查

在手术前，还需要对患者的病情进行一系列的检查，观察患者是否出现手术禁忌症等，从而为之后的手术奠定基础。

1.2.1.4 术前准备

手术前还需要使用抗生素眼药水等进行预防手术后感染现象，同时还需要对患者做好手术前的禁食禁饮宣教，指导患者养成良好的个人卫生习惯，手术前还需要使用生理盐水进行清洗，保持手术前眼睛的简洁等[4]。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 体位护理

术后保持正确的体位,是角膜内皮移植手术成功的关键。患者术毕卧于手术床上由手术室护士协助护送回病房，运送途中注意保持平稳，避免头部摆动[5]。患者回病室后卧于手术床上，保持面向上仰卧位4～6小时，因为面朝上平卧位可使前房气泡向上直接顶托植床和植片，利于植片贴附并避免植片移位。4～6小时后可过床，指导并督促患者坚持平卧位，尽量避免下床活动，一般需坚持3天，待气泡完全吸收。向患者做好宣教，强调体位的重要性，多巡视病房，提高患者的依从性[6]。

1.2.2.2 病情观察与护理

1.2.2.2.1 病情观察

密切观察患者的各项生命指标情况，出现异常情况需要立即进行干预，同时还需要密切观察患者的手术敷料是否出现渗血、渗液等情况，出现湿时，则需要立即进行更换。

1.2.2.2.2 并发症观察

①高眼压：眼压升高的主要症状就是眼睛胀痛，护士应加强巡视病房，重视患者的主诉，向患者强调如感到眼胀、眼痛或伴头痛、恶心、呕吐等高眼压症状时应及时告知护士。术后早期禁用非接触眼压计测量眼压，改用I CARE眼压测量。②植片脱位：DSAEK只是去除受体角膜的后弹力层和内皮层,植床表面光滑,术毕前房注气使植片与植床相贴合,因此植片脱位是术后最常见的并发症,最初的脱位率可高达25%～30%[7]。本组3例患者术后发生植片移位，经再次前房注气复位后植片贴合良好。2例患者术后植片轻微移位，经调整卧位休息后内皮植片贴合良好。③排斥反应：排斥反应的临床表现通常为结膜充血、KP和／或角膜水肿，KP常为弥漫性，而不是KP排斥线。一般来说，在角膜植片透明的情况下突然出现的角膜水肿，或既往中央角膜厚度、角膜内皮细胞计数均正常而在短时间内出现角膜水肿者大多为排斥反应所致。其诱发因素包括机体抵抗力下降、血管扩张、饮食、生活和工作环境等[3]。

1.2.2.2.3 用药护理

地塞米松短期全身应用不良反应发生率低,但也要注意观察有无皮肤及胃肠道副反应的发生[3]。加强宣教，向病人解释药物副作用及用药必要性。

1.2.2.2.4 饮食指导

辛辣食物可致血管扩张,眼部充血,常易引起排斥反应的发生。故指导患者术后禁烟酒,忌辛辣刺激的食物。鼓励多进食富含维生素的新鲜水果和蔬菜，有利于角膜再生和修复；多食用高纤维食物，勿用力大便，防止伤口裂开、植片移位[6]。

1.2.3 出院指导

1.2.3.1 用药指导

告知患者需要谨遵医嘱，在病情稳定后还需要去医院进行复查，出现异常情况需要立即就医，从而保障患者的生命安全。同时对部分药物可进行标识作用，避免病人出院后发生用药错误。教会患者正确的滴眼方法，避免污染药物。指导患者将药物放置于阴凉避光处，以免药物变性或失效。

1.2.3.2 运动与休息

指导患者注意保护术眼，保持眼部清洁，切忌揉眼睛,避免剧烈活动,防止眼外伤。做到生活有规律，劳逸结合，避免熬夜及长时间使用电子产品，防止眼睛过度疲劳。

1.2.3.3 复诊

出院后1周复查，为患者预约好首次复诊时间，告知患者主治医师出诊时间及挂号方法。将角膜专科小组健康教育群分享与患者，嘱患者出院后如有问题可于微信群中咨询，及时返院就诊。

2 结 果

所有病人术程顺利,术后有3例植片贴附欠佳,行前房注气植片复位后植片与植床贴合良好, 2例术后植片轻微移位，经调整卧位休息后内皮植片贴合良好；5例患者术后出现眼压升高，经及时治疗眼压得到控制；术后视力CF-0.1，所有患者疼痛消失，为患者解除了痛苦，并保留一定的有用视力。

3 讨 论

角膜内皮移植手术是眼科一种较为复杂的手术,这类型手术损伤较小，且患者的排斥反应也较少，能够使得患者的视力恢复速度较快，在国内外均已经取得了较好的效果。但在中国开展的时间还很短，这对护理工作也提出了新的要求。由于供体角膜来源缺乏，截止目前我院开展的角膜内皮移植手术例数有限。针对患者具体情况做好术前心理护理、术前准备、完善相关检查等，术后重点做好体位护理、病情观察，如植片移位、前房空气吸收情况、眼压等，及时发现并发症并给予对症治疗与护理。通过良好的术前术后护理，及时发现并发症并给予干预，提高了DSAEK手术成功率。