张 炀，余 雁*

（无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214000）

【关键字】血液透析；肾破裂；枸橼酸；护理

自发性肾破裂是指在排除外伤情况下肾实质、肾脏集合系统、肾血管自发的破裂，临床上较少见[1]。局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)因其体外循环充分抗凝且对体内凝血基本无影响等优点，被认为是替代肝素最理想的抗凝剂[2]。2017年10月20日，我中心一名维持透析4年的患者在透析后3小时突发自发性左肾破裂，因“左上腹痛伴呕吐”收治入院。入院后经过精心治疗和护理，患者好转出院，继续于我中心行维持血液透析治疗至今。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，77岁，维持性血液透析4年，2017年10月22日透析后无不适，安返家中，3小时后无明显诱因下左腹剧烈疼痛。入院查体：T36.7℃，P88次/分，R20次/ 分，BP90/60mmHg，神志清，主诉剧烈腹痛。急诊查血显示白细胞9.9x109/L、中性粒细胞0.895 x109/L，肌酐582.5umol/L，淀粉酶85U/L，乳酸6.9mmol/l，腹部超声提示左肾区混合型团块范围133*72，入院后查腹部CT提示左肾破裂出血。遵医嘱即刻予告病危、心电监护，“氨甲苯酸、酚磺乙胺、维生素K1”止血，头孢地嗪钠抗感染等治疗， 2017年10月23日以“尿毒症、左肾破裂出血”收治入ICU。入院后行在RAC下行血液透析治疗，入院第7天行左肾动脉栓塞术，术后无出血。2017年11月7日转入肾内科，常规治疗改善贫血，保肾及RCA血液透析治疗，11月29号患者病情稳定出院，继续在本中心血液透析治疗。

2 护 理

2.1 肾破裂出血护理

患者透析后3小时无明显诱因下突发肾脏破裂出血，透析中常规使用低分子肝素抗凝，因严密监测患者各项生命体征变化，及时发现出血性休克等严重并发症。透析患者皮肤性瘙痒为常见并发症，为避免患者对肾区搔抓，对患者采用腹带包扎肾区加压止血并保护肾区,保持腹带松紧适宜,以能放入两指为宜,密切观察左侧肾区有无肿大、面色、肢温及肾区有无异常[3]。对患者双手进行保护性约束，避免因肾区酸、胀、痛导致患者自行按摩加重出血。

2.2 局部枸橼酸抗凝下血液透析治疗

患者由于自发性肾破裂，治疗使用大量止血药，故选择RAC。因常规血液透析中透析液内钙离子的加入使透析器后静脉壶易产生凝血，故在透析器后还需增加枸橼酸的泵入。

2.2.1 透析前护理

透析前监测血钙情况，防止透析中低钙血症的发生。做好患者的健康宣教及心理护理，减轻患者的焦虑心理。

2.2.2 透析中护理

在血液透析过程中护理的重点及难点在于如何做到体外抗凝且不影响体内抗凝。①透析中预防低钙血症， RCA透析中最严重的并发症即为低钙血症，主要表现为颜面、口周、四肢麻木，腹痛[4]。枸橼酸钠的流速与血液流速为1:1.2，随时根据患者的检验结果进行动态调整。②透析中防止凝血，密切监测各项参数变化，包括动脉压(PA)、静脉压(PV)、跨膜压(TMP)等，熟练、准确、及时处理各项报警，以保证机器正常运转[5]。③血标本采集，监测透析中血钙分为患者体内及透析管路中，分别从动脉端采血口及静脉管路三通管采集。标本及时送检避免影响检验结果。

2.2.3 透析后护理

透析结束后应复查血气及血生化，防止患者电解质紊乱。血液透析结束后做好对透析器凝血分级的记录，并准确计算患者超滤量。

2.3 转运安全

患者血液透析需从ICU及病房转运至血液净化中心，避免在转运过程中发生病情变化，成立专业的转运团队，转运前需做好评估交班工作，填写转运交接单，由医护人员共同转运患者。转运途中注意动作轻柔，避免造成管路脱落或再出血可能。 尽量减少患者转运时间减少不良事件的发生风险。

3 小 结

自发性肾破裂患者以止血、扩容治疗为主，而维持性血液透析患者以抗凝、减少容量负荷为治疗，这两种疾病存在相反的治疗措施。故在护理工作中严密观察生命体征，严格记录进出量以及血液透析中抗凝剂的选择尤为重要。枸橼酸抗凝作为近年来比较热门的抗凝选择，在救治危重出血患者中应用广泛。临床中枸橼酸抗凝在血液透析中的应用并不多见，护理方面可供参考资料不多，也是本病护理的难点。透析中做好病情监测及标本采集以达到体外抗凝而不影响体内凝血机制是本病护理要点。