易水晶，肖松舒，龙买连，曾向阳

(中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013)

住院医师规范化培训(简称住陪)是培养合格临床医师的必经途径，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。其目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。

一、目前妇产科住院医师规范化培训存在的问题

通过妇产科住院医师规范化培训，目的是学员能够独立完成妇产科常见疾病的诊断、治疗、预防及随访，对妇产科少见或疑难病症的诊断与治疗、急症和危重病症的急救与抢救具备初步认识和经验，胜任妇产科临床医师的基本工作。

我院妇产科自2014年开始成为妇产科住陪基地，根据这几年积累的经验，同时借鉴我院其他专业住陪基地和其他医院妇产科住陪基地的经验，发现目前妇产科专业住陪工作中存在以下普遍问题。

(一)带教老师工作繁重，无法顾及住陪教学。

住陪基地认定时，培训基地都是尽可能集中聚合在少数高水平的三级甲等医院，目的是促进同质性，减少异质化，并形成教学优势资源的互补。然而，在这些高水平的三甲医院的医师本身承担巨大的临床、教学、科研工作任务和压力，本身超负荷运转，导致没有过多的时间来优质的完成住陪带教工作。尤其是还可能存在本身带教意识不够强的导师。仅仅把学员当成实习同学完成病历书写，而忽略了对其临床思维、临床操作、科研等能力的培养，使得培训后的学员无法满足岗位胜任力的要求。没有意识到医教并重，教是为了将来的医，顾此失彼、一叶障目，实属医者之大忌，因为医学需要传承[1]。

(二)培训要求病例病种多、操作多。

妇产科学是与内科学和外科学并驾齐驱的学科，按照培训细则要求的病例病种多、操作多，提出的要求也高。学员在3年的培训期间，要去妇科病房、产科病房、妇产科门诊、计划生育、急诊科、麻醉科等相关科室轮转，掌握本专业及相关专业知识技能。这对于带教老师和学员本身都是相当高的要求。

(三)培训要求保护患者隐私。

妇产科临床教学工作和操作中，无论是病史询问、体格检查、专科检查以及操作，都涉及女性患者较隐私的问题，如何在保护患者隐私和尊重患者意愿的条件下安排好住陪学员的教学和操作，来满足住陪教学要求，也是困扰住陪带教的问题。尤其是男生教学，更加是妇产科教学中的难点问题。

(四)住院医师规范化培训考核任务繁多。

住陪考核包括过程考核和结业考核，以过程考核为重点。过程考核是对住院医师轮转培训过程的动态综合评价，需要带教老师和住陪主管严格监管，定期的分析、反馈、评价和调整培养方式。过程中涉及小讲课、教学查房、疑难病例讨论等多个环节，都需要带教老师结合本专业的特点、优势以及新进展等情况精心准备内容和实施；读书报告会等对学员科研能力，与人沟通交流能力的培养，需要前期付出较多的时间、精力去培训学员。

如何在短期的妇产科住院医师规范化培训期间培养出高素质、强能力、重基础、思维活跃和团队协作能力强的医学人才，是住院医师培训过程中需要慎重考虑的问题。传统的以教师为中心的“填鸭式”教学方式已经完全无法满足这项高要求，必须顺应性的推行教学改革。

二、妇产科住陪教学中实施SPOC联合PBL教学改革的必要性

2017年国务院办公厅发布《关于医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，鼓励信息技术与医学教育融合，鼓励教学改革，以期提升医学生解决临床实际问题的能力。

小规模限制性在线课程(Small Private Online Course，SPOC)是在MOOC(Massive Open Online Courses，大型开放式网络课程)基础进行了创新性的改进，既有MOOC课程开放性、共享性特点，不受时间、空间的限制，又能避免其投资成本高，完成率低等弊端，属于“传统课堂+在线教学”的混合式教学[2]。

SPOC可以通过网上网下混合式学习模式，给学生提供生动丰富的教学资源，将激发学生学习的兴趣，增强学习的主动性，并通过互动交流进而培养学生解决问题、表达观点等综合能力。同时还可以实现发布课件、视频，发布讨论区和作业评价、在线测验等工作。这种新的教学手段应用于妇产科住陪工作中，应当极为合适，目前国内妇产科住陪工作中暂没有SPOC应用的报道。

以问题为中心教学法(Problem-Based Learning，PBL)是“以问题为基础、以学生为主体”的一种教学模式，主要培养了学生学习的主动性以及探索和创新意识，促使学生通过自主学习和探究来解决问题，有利于临床思维模式形成。目前已广泛应用于医学高等教育[3]，包括妇产科教学[4-6]，我院妇产科教研室在本科生教学中也成功的采用这种教学方式[7]。

住陪项目主管可以合理的利用SPOC的资源，联合PBL的模式，妥善的安排妇产科住陪教学任务，这是一个很好的改革和机遇，优点可能主要有以下几个方面。

(一)方便学员不受时间、空间限制。

住陪工作首先是临床住院医师培训，学员为了获取更多的知识，需要花费较多的时间和精力在临床工作，参与临床查房、手术、值班等工作，这有别于毕业前教学阶段，故无法长时间、按时、多场次的参加教学活动。SPOC的方式，可以更加灵活，利用互联网的优势，让学员在休息之余，有针对性的进一步学习。

(二)提高学员临床规范诊疗能力。

可以借助SPOC平台或妇产科网app等手机软件，及时的发布妇产科专业的相关知识指南和专家共识、课件、手术视频等资料。住院医师规范化培训是毕业后再教育的阶段，学员已经不能仅仅满足于教科书知识的学习，需要及时的学习相关领域的新进展和新技术。SPOC平台可以将相关的知识不断的更新推出，使得学员可以随时、随地的学习。这也有利于解决男生妇产科学习的“尴尬”。

(三)提高学员“主动”学习能力。

教学查房或者小讲课之前，住陪项目主管或者带教老师可通过SPOC平台将部分文献、操作或手术视频等资料在上课之前发布，要求学员提前预习，老师会在简单提醒之后，抽查学员学习情况，并纳入平时过程考核中。课后这些资料也方便学员们查阅和进一步深入学习，化“被动”为“主动”，实现课堂的翻转，有利于以后的学习。

(四)有利于学员交流和临床思维培养。

在线开放专供学员进行学习交流的讨论区，结合PBL提出的问题甚至典型病例或者疑难病例讨论的形式，鼓励学员之间以及同老师进行讨论和交流，这个过程中也是一种临床思维的培养方式，可以让学员以岗位胜任为导向，从临床实践出发，通过查阅相关的文献资料，整合妇产科和不同学科的相关知识，辩证的达到临床思维的培养目的。

(五)有利于学员考核和评价。

SPOC过程更注重过程评价，从学员的课前学习、课堂讨论、小组协作、测试等多个环节，进行学习能力、表达能力、合作能力等多个维度的全方位评价，且评价有据可依，保证了评价的公正性、合理性和全面性。并可针对每个学员的特点，因材施教。

当然，妇产科教学过程中要尝试开展这种SPOC联合PBL的新模式和新做法，也存在一定的难度和挑战。除了学员要更加“主动”地参与这个教学过程，对于带教老师也提出了更高的要求。住陪项目主管需要在负责人的支持下组织基地的所有带教老师反复研讨，充分认识教学改革的必要性和重要性，吸引更多有热心、信心、责任心的带教老师参与教学改革。并针对妇产科住培要求和大纲仔细设计课程。设计采纳哪些指南和共识的学习、哪些问题和病例的讨论、哪些操作视频和手术视频(可以网络下载或录制)，过程中如何把控、监测和反馈，同时也需要同相关信息网络专业的人员合作，利用现成的网络平台设计好SPOC课程。既要达到教学的要求，又不能占用学员过多的时间，这样才能提升教学质量和品质，以期培养出妇产科专业特色岗位胜任力的住院医师。