秦宇航，吴云川，熊 英，林法财，徐 勰，孙广瀚

（南京中医药大学第二临床医学院 南京 210023）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是指由于腰椎间盘退变、纤维环破裂致使髓核组织突出刺激和压迫神经根而引起的一种常见病症，主要临床表现为腰部局限性疼痛，双侧或单侧下肢沿坐骨神经放射性痛，腰部和下肢活动受限。该病好发于腰4/5和腰5/骶1椎体节段之间，约占全部病例的95%左右。发病年龄分布于20-50岁，男多于女，近年来呈低龄化趋势，发病率占椎管类疾病第一 位[1]。LDH以保守治疗为主，并且为传统中医推拿的主要病种和优势病种。笔者在“腰为肾之府”理论指导下，采用按穴擦腰法治疗此病取得较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取仙林医院中医门诊2016年1月至2017年12月LDH患者120例，按随机数字表将患者随机分为对照组和治疗组。对照组60例，其中男性39例，女性21例，平均年龄为（43.28±6.55）岁，平均病程为（2.11±0.36）月；治疗组60例，其中男性43例，女性17例，平均年龄为（45.17±6.34）岁，平均病程为（1.98±1.25）月。两组一般资料比较无统计学意义，具有可比性，见表1所示：

1.2 诊断标准

参照1994年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》[2]制定的LDH诊断标准：①有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史，大部分患者在发病前有慢性腰痛史；②常发生于青壮年；③腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；④脊柱侧弯，腰椎生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限；⑤下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩；直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；⑥X线摄片检查：脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生；CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

1.3 纳入标准

①符合LDH的诊断标准；②年龄20-60岁，性别不限；③在接受本研究方法期间停用其他疗法；④自愿加入本试验，并签署知情同意书者。

1.4 剔除标准

①不符合上述LDH标准；②具有椎管肿瘤、结核、严重骨质疏松症、骨折、严重心脑血管疾病、感染破溃和妊娠孕妇等推拿禁忌症患者；③研究过程中病情加重或出现并发症和意外者；⑦不愿加入本研究或中途退出、后续失访者。

1.5 治疗方法

各组患者均指定固定医者进行治疗，每日治疗1次，连续治疗2周。

1.5.1 对照组施以俯卧位腰椎拔伸法[3]治疗

患者取俯卧位，双手抓住床头（或由助手拉住患者两腋部）。医者站于其足后，两臂伸直，双手分别握住患者两踝部抬起，使其小腿与床面约成20°角，膝部稍微抬离床面，然后医者身体后倾，利用足蹬和躯干腰背肌力量，将患者下肢向远端牵拉，持续1分钟。连续拔伸3次，每次间隔约5分钟。

1.5.2 治疗组施以按穴擦腰法治疗

①按穴法：患者取俯卧位。医者前臂伸直，虎口张开，以双手拇指螺纹面着力于患者双侧肾俞穴，其余四指伸直支撑于腰部两侧助力，伴随身体逐渐前倾由轻而重垂直向下平稳按压。每次按压至力量最大时（以患者感觉酸胀为度），维持该压力5秒钟，然后由重而轻逐渐撤力结束；同法按压腰俞穴（采用双手拇指相叠按压）。每个穴位各按压10次，每次按压间隔时间约为8秒钟。②擦腰法：患者取俯卧位。医者腕关节伸直并保持一定的张力，以全掌贴附于患者腰骶部（以患处为中心）并维持一定压力，在肩关节和肘关节联合屈伸运动下，带动手掌做均匀的直线往返摩擦运动，频率为80次/分钟，持续擦动约1分钟，以患者感觉腰部烘热，渗透至肌肉深层为度。

1.4.1 PDCA管理循环 戴明环(Deming Cycle)是由美国质量管理专家戴明博士于1954年提出的，是全面质量管理最基本的工作程序，包括计划(plan，P)、实施(do，D)、检查(check，C)和处理(action，A)4 个步骤组成，构成了护理质量呈螺旋上升趋势。PDCA是解决复杂和多方面临床护理质量问题的一种系统的、逻辑的和准确的管理方法［7］。20世纪90年代中期，PDCA管理循环首次引入到护理领域，在不同的护理管理层面或切入点都取得了较好的管理成效。

1.6 疗效评定

患者治疗前评定均于就诊时进行，治疗后评定均于末次治疗结束1周后评定。评定方法：①参照《中医病证诊断疗效标准》[2]进行评定。痊愈：腰腿疼痛症状完全消失，直腿抬高试验阴性，患者正常工作、生活不受影响；显效：腰腿疼痛症状基本消失，无明显压痛点，直腿抬高试验阴性，患者正常工作、生活基本不受影响；有效：腰腿疼痛症状有效缓解，直腿抬高试验可疑阳性，无法从事原有的工作及生活；无效：腰腿疼痛未见改善。②腰部JOA评分。③视觉模拟疼痛评分（VAS）。

表2 两组患者临床疗效比较

表3 两组患者腰部JOA评分和视觉模拟疼痛评分（VAS）比较

1.7 统计方法

所获资料采用SPSS 17.0统计软件处理。计数资料用x2检验，计量资料以xˉ±s表示，用t检验；设定α=0.05，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

从表2可以看出，与对照组相比，治疗组各项疗效构成比具有统计学意义（P＜0.05），说明按穴擦腰法对LDH总体临床疗效较腰椎拔伸法为优。

从表3可以看出，两组患者治疗前组间比较，JOA与VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者病情基本相似，具有可比性。两组患者治疗前后各自比较、治疗后组间比较，JOA与VAS评分差异均有统计学意义（P＜0.05），说明两种治疗方法均能显著改善患者的LDH症状和体征，缓解腰腿痛，且按穴擦腰法作用优于俯卧位腰椎拔伸法。

3 讨论

3.1 关于LDH发病机制的探讨

目前学界认为，LDH的主要发病机制为在腰椎间盘脱水退变的基础上，由外力导致髓核突破纤维环束缚向椎管内突出压迫马尾神经而引发症状。但大量临床研究表明，很多LDH患者经保守治疗后，腰腿疼痛症状消失，生活恢复正常自理，而影像学检查其患部髓核仍凸出于椎管内，占位现象并未发生明显改变[4]。同时，传统理论强调椎间盘生理退变是LDH发病的前提和基础，只有开始衰老的椎间盘结合持续的不良应力挤压才能引发病变。然而在临床工作中却出现了越来越多的青少年LDH病例，参考正常腰椎间盘退变年龄应在30岁以后，则青少年患者腰椎间盘在尚未开始退变的年龄即突出于外，与传统理论明显不相符[5]。这些现象说明，腰椎间盘的解剖移位可能只是产生腰腿痛的诱因或是伴随症状，而并非此病的真正原发病机。近年来人们已逐渐从单纯的椎间盘机械压迫论拓展到生物力学、细胞炎症因子、自身免疫反应等方面，但对LDH之病机尚未取得一致意见，仍需进一步探讨[6]。

3.2 传统中医对LDH病机的论述和治疗

从LDH患者就诊时的病情来看，绝大多数人均有久坐久站、长期弯腰负重等劳损病史，元气已虚，且伴有阳虚畏寒等症状；即便偶有因跌损致病者，亦原有肝肾亏损的其他症状可寻。从LDH既有的病理特点看，椎间盘之所以脱水退变实乃肾虚所致，因肾主骨生髓，椎间盘为骨之附属受肾气滋养，今不耐负重而突出于外，岂有不责之于肾之理？此外，由房事过频引发或加重LDH的患者亦不少见，此种劳伤起病隐匿、症状时轻时重，国人羞于启齿，需详审病因方能了解。《四圣心源·腰痛根源》则论述了房劳引发腰痛的机制：“色过而腰痛者，精亡而气泄也。精，阴也，而阴中之气，是谓阳根。纵欲伤精，阳根败泄，变温泉而为寒冷之渊，化火井而成冰雪之窟，此木枯土败之原，疼痛所由来也。”同样认为腰痛形成之根本，在于肾精亏损、命门火衰。因此，从肾气（阳）虚论治LDH是契合病机的，也是符合当前临床实际的。

3.3 LDH的病因分析和预防措施

LDH属于因劳损引起的脊柱退化病症，但劳损并不应仅仅只被理解为物理上的因超负荷使用而引起的肌肉或韧带的慢性、机械性损伤，它的深层内涵应包括以肾虚为主导的脏腑精气衰少而引起的功能失用。如清吴澄所著《不居集》卷十九中云：“精极则阴虚，阴虚则无气，以致为劳为损”，认为“精极无气”是产生劳损的原因。而肾为脏腑精气形成的根本，五脏所伤，穷必及肾，故精极无气的根源仍然在于肾虚不能藏精纳气。因此，但凡损伤肾中精气的行为积累至一定程度皆可引发劳损，同时也将成为潜在的诱导LDH发病的因素。

《素问·上古天真论》云：“今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”，指出了饮食失常、寻欢纵欲和起居无节是劳损肾气的典型行为。结合当前社会情况看，寻欢纵欲表现为人们宣淫好色，交合无度；饮食失常表现为人们嗜酒贪杯，食寒饮冷，伤及后天运化功能；起居无节则表现为人们生活黑白颠倒，守夜苦熬，阻碍元气周流回纳。如此种种，皆为诱导LDH发病埋下了隐患。由此可见，防治LDH的重点应该以固护肾气为主，应从简单的腰背肌功能锻炼上升为个人不良生活习惯的纠正和自律自控意识的养成，如此才能有效避免LDH产生或复发。

3.4 运用按穴擦腰法治疗LDH的源起和依据

在“腰为肾之府”理论的指导下，针对LDH以肾虚为本的病机，本研究所采用的推拿方法源自于《动功按摩秘诀》一书，原文记载：“设有腰脊痛不得俯首者，可于腰俞穴掐五、七十度，擦五、七十度，兼静功[7]。”此书为清代名医汪启贤兄弟及其门人所编纂的按摩功法疗病专著，书中亦强调了肾虚和腰脊痛的关系，提倡用按法和擦法来进行治疗。按法具有明显的温热效应，如《素问·举痛论》云：“寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛……按之则热气至，热气至则痛止矣”；《素问·调经论》亦云：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虚；虚者，聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛”。擦法本身为温热类手法的典型代表，具有温经散寒、通络止痛之功，如《韩氏医通·方诀无隐章》记载：“每用和古方摩腰膏、九阳丹之类，老姜汤化少许，以擦摩肾俞，大补元阳。”肾俞、腰俞皆为补肾要穴，且善治腰腿痛。如《通玄指要赋》云：“肾俞把腰疼而泻尽”；《医宗金鉴·刺灸心法要诀》云：“腰俞穴，主治腰脊重痛，举动不得，俯仰艰难，腰以下至足冷痹不仁。”上述诸法合用，能有效发挥扶元补虚、温补肾气的治疗作用，从而在源头上消除腰腿疼痛。

3.5 按穴擦腰法治疗LDH的机制探讨

按穴法与擦腰法从力学特性和受术部位看，二者显然不是对椎间盘突出部位的直接挤压和有效纠正，这与以整复为目标的斜扳、摇转和拔伸等手法有本质区别，故其作用机制并非通过促使病变腰椎间盘重新回纳或者改变受压神经根位置而实现。按穴法与擦腰法从能量传递过程看，两种手法均以机械振荡波和生物电磁波的形式传递热能，使患者椎管内的微观结构吸收后用于炎症平复和组织重建。这种能量刺激并不足以引起宏观结构的动态复位矫正，却可以调整细胞的功能状态。因此，从调节免疫炎症角度来探寻按穴擦腰法的作用机制更为客观合理。

Macnab[8]经实验发现正常的神经受压时仅产生麻木而无痛感，只有神经组织周围存在炎症时才出现疼痛，证明既往广泛认同的椎间盘髓核机械压迫致痛论并不能解释LDH的发病机理。自Naylor[9]等首先提出LDH自身免疫学说，认为椎间盘突出后作为异物将引起自身免疫应答而诱发疼痛，迄今已有诸多资料证明了这一观点。如付纳新等[10]通过将大鼠自身髓核组织注入硬膜外腔造模后检测外周血中IgG、IgM含量，较对照组升高，从动物实验方面证实了自身髓核在椎管内引发了自身免疫应答。王葵光等[11]研究表明，LDH患者血清和脑脊液中免疫球蛋白IgG和IgM含量较正常人群显著升高，并且证实在能够产生慢性腰腿痛的常见骨科疾病中，只有LDH患者血清和脑脊液中存在相应免疫球蛋白升高。黄晖等[12]研究表明，腰椎间盘突出后作为抗原被机体免疫系统识别，机体的IgG和IgM与之形成抗原抗体复合物，吸引大量炎性细胞浸润造成自身免疫性炎症反应，引起LDH患者长期腰腿痛；抗原显露越充分，免疫球蛋白的水平就越高，自身免疫性炎症就越重，产生的临床症状也越严重。可见，机体的免疫异常和发生在椎管内的慢性炎症反应才是形成LDH疼痛的关键病机。当纤维环破裂或损伤后，髓核即作为自身隐蔽抗原暴露，与其特异性抗体结合形成免疫复合物。后者一方面可激活补体，抑制软骨细胞DNA、硫酸多糖和胶原合成；另一方面可以吸引炎性细胞聚集并产生炎性介质，形成自身免疫炎症反应。继发的炎症反应促进巨噬细胞吞噬免疫复合物，释放蛋白酶降解胶原分子，最终形成椎管内组织损伤从而引发持续的腰腿疼痛[13]。

同时，既往研究显示，肾虚的本质包括了神经内分泌系统、免疫系统和自由基代谢紊乱等方面，而自身免疫的产生实际上是肾虚的一种具体表现[14]。因此，LDH存在持续的自身免疫紊乱状态，恰能说明肾虚是引发腰腿痛的关键机制。具有“补肾止痛”效应的按穴法与擦腰法很有可能是通过调整机体免疫功能、消除椎管内继发性自身免疫性炎症以达成治疗目的；同时提示推拿临床，从干预免疫炎症途径治疗LDH将比单纯椎管内的物理空间调整更能产生优良和持久的效果。

3.6 LDH治疗手法的选择

推拿手法本以柔和深透为要领，正如《医宗金鉴·正骨心法要诀》所云：“法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”张景岳《类经》中云：“今见按摩之流不知利害，专用刚强手法，极力困人……病者亦以谓法所当然，即有不堪，勉强忍受，多见强者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而适以增害。”赵学敏《串雅》中亦谓：“推拿要识虚实，揉拉在缓而不痛。”均指出手法之施用同样应遵循辩证论治的原则，不得妄用刚强手法以迎合病人或以求速效，于LDH治疗手法的选择具有重要借鉴意义。

再者，腰部既为肾之府库，在治疗LDH手法的选择上亦应充分考虑顺应肾之生理特性为妥。肾为先天之本，元气归藏之宅，性命攸关之处，喜静而恶躁、少实而多虚、好补而伐泄，因此其治疗手法宜沉稳深着、柔顺平和，不宜刚猛开泄、强牵硬扳，否则府门洞开、肾气失固，纵收一时之功效，实乃遗害之迁延。然而现行推拿各版教材由于历史原因只是将LDH简单归于伤科疾病范畴，同时受西医病名限制，仅以局部解剖变异解释病理，而对中医辨证论治的原则流于形式，所用手法皆以活血化瘀、舒筋活络为主，缺乏对整体病机的深刻认识，窃以为尚有可斟酌之处，以冀后续再版时能修善。正所谓肾精不盈则腰痛不宁，内藏不守则府库不安，故此，在LDH治疗手法的选择上应突出具有柔和温补效应手法的运用方能切中病机，愈病于根本。

综上所述，按穴擦腰法具有柔和深透、中正安舒的特点，其温热作用兼具舒缓情绪、安抚焦虑的效果，患者依从性好，故而将其运用于LDH的治疗，并且经临床证明能取得良好疗效。它既是对以往偏颇手法的有效矫正和补充，也是对中医古法新用、执简驭繁思想的积极实践。与之相比，传统的拔伸法在应用时，往往是凭借经验或盲目采用，对腰椎拔伸的角度、时间、力量等问题缺乏公认的标准，可能引发如腰背部持续酸胀、髓核突出增大等并发症，甚至出现马尾神经损伤之病例，这些尚需引起临床工作者的反思[15]。

4 展望

按穴擦腰法平稳着实，简单易行，较之拔伸法具有较高的治愈率，同时也具有较高的安全性和舒适性，值得临床推广和发扬。本研究尚未能对按穴擦腰法治疗LDH的具体免疫机制做出相应指标观察，将在后续的实验中予以设计完善。