韩松洁，张晓雨，张立晶，商洪才

（北京中医药大学东直门医院 北京 100700）

冠状动脉慢血流（CSFP）是指除外严重的冠状动脉狭窄、冠状动脉成型术后、溶栓治疗后、冠状动脉造影术以及冠状动脉痉挛、冠状动脉扩张、心肌病、瓣膜病、结缔组织病等，在冠状动脉造影检查发现冠状动脉主要分支无狭窄或无明显狭窄，而远端血流灌注延迟的现象[1,2]。CSFP是急性心肌梗死（AMI）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及选择性手术过程中的严重并发症之一，是AMI住院及死亡率的独立预测因素[6,7]。目前CSFP尚未有统一标准的治疗方案，主要使用改善冠状动脉微循环的药物改善慢血流现象，有研究显示[8]，与常规西药治疗相比，联合中药可以减少冠状动脉血运重建后慢血流或无复流的发生率，显著降低心电图ST段升高，增加局部心肌血流量和心肌灌注，改善左心室射血分数。

麝香通心滴丸是用于缺血性心脑血管疾病治疗的中药制剂，具有芳香开窍、活血祛瘀通络、减轻心肌损伤、缩小心肌缺氧范围、增加冠脉血流量，改善冠状动脉慢血流的功效[9,10]。目前临床上尚未有麝香通心滴丸治疗PCI术后患者慢血流的有效性与安全性的相关评价，为进一步提高临床疗效，本研究通过对麝香通心滴丸治疗PCI术后患者慢血流的文献进行系统评价，旨在为PCI术后慢血流患者的循证治疗提供证据，为进一步研究设计提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 文献类型纳入

①麝香通心滴丸与PCI术后慢血流的相关性的系统评价（Systematic review，SR）或 Meta分析（Meta analysis）；② 随机对照实验（Randomized control trials，RCT）、队列研究（cohort study）、病例对照研究（Case control study）的系统评价或Meta分析均被纳入。排除：非临床研究的SR或Meta分析。

1.1.2 研究对象

符合PCI术后慢血流的临床诊断的患者，性别、年龄、种族、受教育程度不限。

1.1.3 干预措施

治疗组以麝香通心滴丸为受试药物（单用或者联合用药），对照组治疗措施不限。

1.1.4 结局指标

TIMI血流分级、冠状动脉造影、血栓溶解频数、射血分数、心绞痛有效率及不良事件发生率等。

1.2 检索策略

计算机检索 Pubmed、Cochrane、Web of science、EMBASE、万方数据库、CNKI、维普、CBM收录的建库之日至2018年10月所有有关的麝香通心滴丸作用于PCI术后慢血流患者的临床研究的文献。中文以“麝香通心”、“PCI”、“经皮冠状动脉介入治疗”等；英文以“shexiangtongxin”、“shexiang tongxin”、“percutaneous coronary intervention”、“PCI”等为检索词。检索策略采用主题词与自由词结合的方式检索，并辅以人工检索，必要时追溯与主题相关系统评价及综述类文献的参考文献。

1.3 文献筛选与资料提取

由3人组成小组，2人独立检索文献，最终检索结果为将两者相合；将文章导入Note Express 3.0中，由两名研究者独立阅读文献题目及摘要，按照纳入排除标准进行文献筛查，剔除明显不符合标准的文献；通过初筛不确定的文献或符合纳入标准的文献在阅读全文后进行第二次筛选；当两位作者结果或意见不一致时，由两者讨论决定或第三者给予意见。文献提取通过Excel进行，由两名研究者独立提取数据，文献提取的主要内容包括第一作者名称、发表时间、论文题目、试验类型、对照组和实验组措施、结局指标，并将结局指标分为不同的所属领域；全部提取完成后两名研究者交叉核对，结果不一致者进行讨论或咨询第三名研究者以达共识。

1.4 文献质量评价

①文献中RCTs方法学质量采用Cochrane系统评价员手册5.10的偏倚风险评估工具[11]评价，包括随机分配系列的生成、分配隐藏、盲法，对结局评估者实施盲法、结局数据不完整、选择性研究报告、其他偏倚等7个条目。并分为A、B、C 3个质量等级，A级：低度偏倚，即上述7个条目均满足者；B级：中度偏倚，即满足以上条目1到7个者；C级：高度偏倚，7条全部完全不满足者；②非随机对照试验采用TREND非随机对照研究报告规范进行质量评价[12]，包括22个条目，满足1个条目计为1分，12分以上为高质量研究；③观察性研究（病例对照、队列研究、病例系列、病例报告等）采用NOS评分量表评价，涉及一下3个方面：病例组与对照组选择方法、病例组与对照组的可比性和接触暴露的评估方法，包括8项评估内容，用星号来表示评价结果，评价后星数越多质量越好，7星以上属于高质量研究[13]。

1.5 证据质量评价

根据循证医学证据质量评价原则，参照2001年牛津证据分级与推荐意见强度标准[14]对所纳入的文献进行质量评价：①纳入的RCT有很好的实验设计其证据水平为Ⅰ级；②纳入其他类型（如：除随机对照研究以外的设计良好的对照研究）的证据水平为Ⅱ-1级；③纳入的研究为多中心的（前瞻性）队列研究的证据水平为Ⅱ-2级；④纳入的研究为来自多个中心的（回顾性）病例对照研究的证据水平为Ⅱ-3级的；⑤来自经验、描述性的研究或专家委员会报告的权威意见的证据水平为Ⅲ级。

2 结果

2.1 检索结果

按照制定的检索策略共检索到文献19篇，查重并阅读问题和摘要后，根据文献的纳入/排除标准筛得符合要求的临床研究共5篇，通过阅读全文后排除1篇，最终纳入3篇RCT，均为中文文献，1篇病例对照试验为英文文献，研究对象共335例，文献中均未有数据缺失和病例数的丢失（图1）。

图1 文献筛选流程图及结果

表1 纳入文献的基本信息和证据级别

表2 纳入RCT的方法学质量评价

2.2 纳入研究的一般情况、证据级别及质量评价

2.2.1 纳入研究的一般情况（表1）

2.2.2 纳入研究的质量评价

最终纳入的3篇RCT，根据RCTs方法学质量评价，结果为A级0篇，B级3篇，C级0篇（表2）；纳入1篇病例对照试验，根据NOS评分量表评价，结果该文献最终获得6颗星（表3）。

2.3 试验结果的指标

2.3.1 观察指标

对4篇文献分析，两个研究[15,16]结果显示：麝香通心滴丸治疗后TIMI血流较治疗前显著恢复，且TIMI血流恢复情况显著优于对照组患者（P＜0.05）；1个研究[16]结果显示：治疗前，两组患者的心脏射血分数差别不显著（P＜0.05），治疗后，试验组和对照组患者的心脏射血分数均显著高于治疗前（P＜0.05），治疗后，观察组患者的心脏射血分数显著高于对照组患者（P=0.01，P＜0.05）；1个研究[17]结果显示：冠状动脉慢血流患者经麝香通心滴丸治疗前后患者慢血流血管心肌梗塞血栓溶解频数（CTFC）改善率为19.13%；治疗后慢血流患者的左冠状动脉前降支、左回旋支、右冠状动脉CTFC较治疗前显著降低（P＜ 0.05），研究显示[18]，治疗后心肌损伤指标及内皮、RAS系统、心室重构指标交治疗前皆有显著改善（P＜0.05）；且治疗前后患者的心率、血压及肝肾功能未发生改变，说明麝香通心滴丸联合常规抗血小板治疗对可以有效的改善患者的慢血流现象，同时在一定程度上较大的改善了心肌血流灌注，减轻了心肌缺氧、缺血所造成的损伤。

2.3.2 疗效结果

其中文献结果[15]显示：麝香通心滴丸治疗后症状显效率为97.8%，高出治疗组11.1%，总有效率均明显高于对照组，其中治疗组的总有效率为100%，对照组为95.6%。结果提示麝香通心滴丸联合抗血栓治疗方案对慢血流患者临床症状有较好的作用。

2.3.3 不良反应

研究结果显示；文献中麝香通心滴丸治疗组共纳入患者190例，治疗期间均未有不良反应出现，其中常规治疗组共纳入145例患者，有6人出现不良事件[16]，恶性心律失常1例，心源性休克3例，心力衰竭2例。提示PCI术后应用麝香通心滴丸有预防常规治疗出现的不良反应的作用。

3 讨论

急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的主要目标是恢复心肌组织的灌注，进而及时开通梗塞血管[19]，PCI联合血栓抽吸是临床治疗STEMI的常用方式，能够有效清除血栓、再通冠脉并恢复心肌血流灌注，但是PCI治疗后，15%以上的患者会出现无复流或者慢血流等现象，致使远心端心肌灌注恢复不理想，增加了围术期的死亡率[20-22]。抗血栓治疗是PCI术至关重要的环节，但是抗血栓药物应用的不良反应颇多，恶心、呕吐、皮疹、心悸、腹痛、出血、血压升高等症状频现[23,24]。而麝香通心滴丸具有活血祛瘀、益气通脉的作用，且临床尚无不良反应发生，能够改善患者微循环障碍，缓解患者胸痛症状，对心肌缺血再灌注损伤及慢血流患者疗效显著[25,26]。

本研究系统评价了已有的麝香通心滴丸对PCI术后慢血流患者的临床研究，研究结果提示：①麝香通心滴丸可有效改善由于慢血流所致的心绞痛等临床症状；②麝香通心滴丸联合抗血栓治疗可以有效改善患者慢血流现象，同时在一定程度上较大的改善了心肌血流灌注，减轻了心肌缺氧；③麝香通心滴丸联合血栓抽吸针对STEMI患者PCI术可以有效的降低不良事件的出现。

问题及建议：①目前临床研究结局指标的选取差异性较大，导致研究结果出现选择性偏倚，建议临床研究将结局指标标准化，以减少选择性偏倚；②目前关于麝香通心滴丸对PCI术后慢血流患者的临床研究数量少，文献质量偏低，证据强度弱，且均为单中心的小样本量试验，临床上可以扩大研究人群的范围，如针对PCI术后复发需再行PCI手术患者，联合麝香通心滴丸治疗，观察其疗效；③本研究发现对于PCI术后患者服用麝香通心滴丸的剂量、方法及周期均尚未统一，建议临床研究可以针对术前、术后给药等给药时机，以及给药剂量开展更多高质量、多中心的前瞻性随机对照实验为其临床应用提供更多强有力的的证据支持。

表3 纳入病例对照试验的方法学质量评价