汪 迪，陈奕奕，马 喆，李昆珊，王照钦，周次利，刘慧荣,，马晓芃,，包春辉,＊＊，吴焕淦,＊＊

（1.上海中医药大学上海市针灸经络研究所 上海 200030；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 上海 200437）

近年来，艾灸疗法的临床试验数量逐年增加，但在国际期刊上发表的高质量的临床试验甚少，国际认可度不够，究其原因主要还是研究方法学的不当。其中不理想的阴性对照—模拟灸成为研究方法学的首要问题。近年有学者[1]调查了国内针灸医师对安慰对照的认识，发现超过半数的针灸医师对针灸安慰对照并不十分关注；很多人对安慰对照的认识时间较短，了解程度不深；甚至对安慰对照在针灸科研中的作用和地位仍持怀疑态度。这些成为艾灸临床应用和国际化发展的严重阻碍。因此，设计合理的艾灸阴性对照对于艾灸临床试验质量以及艾灸的国际认可度的提高有着重要的影响。

模拟灸（mimicking moxibustion），即模拟真实的艾灸疗法，主要包括安慰灸（placebo moxibustion）和假灸（sham moxibustion），在艾灸临床试验中用于阴性对照，以排除非特异性因素（如心理因素等）的影响，从而观察艾灸的真实疗效。自2000年11月在第五届世界针联学术大会（汉城）上，一种试验性假灸被临床报道后[2]，近年来，越来越多的研究人员在艾灸的随机对照试验（RCT）中使用了不同的模拟灸作为对照。理想的模拟灸，在外观和感觉上与真实的艾灸必须一样，同时不发挥任何生理效应。这样才能产生安慰的心理效应并保证盲法的顺利实施。但艾灸效应的发挥不同于药物，有其特殊性。艾灸的效应主要是通过其物理特性和化学特性对机体产生作用，其中物理作用主要包括近红外辐射与远红外辐射[3]；化学作用则是主要通过艾灸生成物（艾灸烟雾）的作用[4]。艾灸远红外辐射（热辐射）可直接作用于人体的较浅部位，引起局部皮肤组织的温度变化，并通过热量传导扩散，引起机体蛋白质、细胞及组织性质发生改变[5]。而近红外辐射（光辐射）传导强度是远红外辐射的十数倍，可产生光生物物理、光化学和光生物化学等一系列复杂反应，并产生组胺、5-羟色胺和P物质等活性物质[6，7]；同时，艾灸的光辐射还可作用于穴位，与穴位的自发红外辐射产生共振吸收，使艾灸的效果最大化[3，8]。然而，对于艾烟的效应目前尚无明确的定论，有学者认为少量艾烟可以产生对人体有益的抑菌、平喘及促进新陈代谢的作用[9]；而过量的艾烟会对人体产生致癌等遗传毒性[10]。但艾烟作为艾灸的一大特征，应在模拟灸的设计中得以体现。基于此，笔者认为理想的模拟灸的设计应从艾灸的热辐射、光辐射和艾烟三方面的效应着手探索，并结合近年文献报道的模拟灸模型与设计方法的特点，对模拟灸的研究概况进行介绍和总结，以期使模拟灸的设计和应用更加规范化，从而促进艾灸的临床应用与推广。

图1 （引自参考文献11、12）

图2 （引自参考文献13）

1 模拟温和灸

赵百孝等[11，12]设计了一种（图1A）不透明的圆柱形艾灸模型，同时设计了相仿的模拟灸模型，两者均由艾炷和底座两部分组成，唯一的区别是底座的顶盖中心（图1B/C）是否存在一6 mm的圆孔，用于艾灸热、光、烟的透过或隔离。底座（图1B）是由荷兰板制成的外径18 mm，内径12 mm，高6 mm的圆筒体，顶盖为隔燃层，用铝箔纸制成，上面粘有艾炷。艾炷（图1D）直径为10 mm，高9 mm，可以完全遮盖顶盖中心的圆孔，整个燃烧过程持续6min；底座（图1C）的中间夹有缓冲片，将底座等分为上下2层，也由铝箔纸制成，上面刺有许多直径为1 mm的小孔，利于艾灸热、光、烟的透过，又能起到缓冲的作用，减少烫伤。同时还能遮挡顶盖中心的圆孔，使真灸和模拟灸模型在外观上完全一致；底座的底部为空心圆形的粘合剂层，内径与艾炷直径相同，可以固定于受灸者的皮肤。此外，作者在试验开展过程中，给受试者施灸部位涂抹紫药水，防止真灸模型施灸后受试者观察到局部皮肤出现的浅黄色或微红色的变化。模拟灸在外观上与真灸完全一致，对于艾灸的热、光、烟能较好地屏蔽和阻隔，且受试者基本不能感受到模拟灸的温热感，较好地实现了受试者盲蔽。

Mikyung Kim等[13]设计了一种用竹筒制成的真灸模型（图2A/C）以及相仿的模拟灸模型（图2B/D）用于针灸治疗重度抑郁症临床试验的开展，该模型直径40 mm，高50 mm，由竹筒和塑料底座组成，竹筒侧面有一长方形空洞，利于艾绒的充分燃烧；底座底部有一圆形孔洞，利于艾灸热、光、烟的透入。模拟灸模型即采用相同材质的塑料填充底座底部的孔洞，从而阻隔艾灸热、光、烟透过。两种模型从外观上看，差异较小。从图片上看，两种模型应该均能感受到艾灸的温热感，可能可以盲蔽受试者。但真灸的热量可能过高而烫伤皮肤，模拟灸模型仅采用一层相同材质的材料填充，艾灸的光热效应似无法有效地屏蔽。

图3 （引自参考文献14）

图4 （引自参考文献15）

Ji-Eun Park等[14]设计了一种艾灸模型（图3A）以及相仿的模拟灸模型（图3B）应用于艾灸治疗功能性便秘的RCT中。该模型（图3A）由高20 mm，直径6 mm的艾炷和高5 mm的底座组成，艾炷中空，内径约2 mm，底座包裹在艾柱下方，底座底面有一层可粘贴的纸片用于装置固定，纸片中有一3 mm直径的孔，利于艾灸热、光、烟的透入。模拟灸（图3B）则在底座下方填入厚为5 mm的绝缘隔热材料来阻隔艾灸效应的产生。两者在外观上较为相似，使用时模拟灸也能有艾烟的散发，应该能盲蔽受试者，但对于模拟灸的温度尚不清楚，艾灸的热辐射的屏蔽情况无法得知，有待进一步考证。

Jung-Eun Kim等[15]在艾灸治疗癌性疲劳的RCT中设计了一种艾灸模型（图4A）和相仿的模拟灸模型（图4B）。两者均由安全帽（图4C）、硅胶护套的黏土体（图4D）、艾粒（图4E）三部分组成，黏土体的内部的铁丝网用于固定艾粒，同时便于艾灸的热辐射、光辐射和艾烟的透入。模拟灸模型（图4B）在底部加一层由聚苯乙烯塑料制成的绝缘体用以隔绝艾灸的效应。两者在艾粒点燃时均能观察到少量艾烟的产生，但两者在外观上有一定的差别，易被受试者察觉，不利于盲法的实施。且模拟灸模型使用时一层隔绝材料是否能有效阻止艾灸的光热还有待进一步考证。

包春辉等[16]在温和灸治疗腹泻型肠易激综合征的临床试验中使用了模拟灸进行对照。温和灸组使用直径为3 cm的纯艾条在距离患者穴位皮肤约3-5 cm处施灸，施灸处皮肤温度维持在43±1℃，而模拟灸组则在距患者穴位皮肤高约8-10 cm处施灸，使得施灸处皮肤温度维持在37±1℃，使得穴区局部温度略高于人体体表温度，使患者感觉皮肤存在微微温热感。该模拟灸的设计减少了艾灸的热辐射和光辐射，同时两组患者均能感受到艾灸的特征（温热感和艾烟）。此外，艾灸过程中要求患者全程闭眼休息，同时在隔离的治疗间进行治疗，避免患者之间的交流，从而保证盲法的实施。Anastasi JK等[17]亦采用了类似的模拟灸方法用于温和灸治疗腹泻型肠易激综合征的试验中，只是模拟灸选择治疗组选穴旁开2-3 cm的非经非穴处施灸，同时艾条距皮肤约20 cm，操作者用手靠近受试者施灸处感受温度是否存在，确保受试者感觉不到皮肤有温热刺激。同时，治疗过程中两组受试者均带上眼罩。此设计中模拟灸的艾灸条距皮肤表面的距离较大，患者几乎感觉不到温热，对于有过艾灸经历的患者而言，较容易破盲。该类设计削弱了模拟灸的光辐射和热辐射，但如能对光辐射进行更多屏蔽而保留部分温热感则效果更优。

2 模拟温针灸

梁超等[18]在温针灸治疗膝骨关节炎的临床研究中，采用模拟温针灸进行对照。治疗组先在膝关节处取穴进行针刺，继而在膝关节部位放置新型膝关节温灸箱，使针柄停留在箱内铁丝网网眼间，并上下调节铁丝网高度，距皮肤约3-4 cm，继而在针柄上放置长约2 cm的艾条段，点燃后施灸。对照组进针操作与治疗组相同，针刺结束后，将温灸箱内铁丝网的高度调节至距皮肤约6-7 cm，在对应穴位上方的铁丝网上放入同等艾条段并点燃施灸。最后测得治疗组穴位温度高于43℃，而对照组穴位温度低于40℃。本研究中温灸箱的使用可以对艾灸进行遮掩，使得两组灸法在外观上看基本相同，且对照组也存在一定的温热作用，利于盲法的实施。但模拟温针灸的设计存在不足，如温度较高、未对艾灸的光辐射及艾烟进行屏蔽，使得受试者仍存在一定的治疗作用，可能导致治疗组疗效的削弱。

3 模拟隔物灸

吴焕淦团队在隔药灸治疗溃疡性结肠炎临床试验[19-21]、针灸治疗活动期克罗恩病临床试验[22，23]中均使用了模拟隔药灸进行对照，治疗组采用中药粉末加黄酒调和，制成直径2.3 cm，高0.5 cm的药饼，上面放置艾柱于施灸穴位处。模拟灸采用隔麸灸，其他条件不变，把中药粉末换成米麸粉制饼施灸。该对照的设计主要屏蔽了中药的作用，对于艾灸的热辐射、光辐射效应均未进行控制，观察结果只限于观察中药成分在两组受试者中疗效的差异。

朱毅等[24]在隔附子饼灸治疗腹泻型肠易激综合征的临床试验中使用模拟隔物灸进行对照。隔附子灸组采用直径2.5 cm，高1 cm的附子饼，上置一直径1.5 cm，高1.5 cm的艾柱于穴位处施灸。模拟灸组在同样的附子饼下方垫一层直径2 cm，重约1.14 g的圆形厚纸板作为间隔物。该模拟灸可以一定程度隔绝隔附子灸的温度和辐射，但可能仍会产生一定的治疗作用。同时，患者可能易察觉纸片，导致破盲。

张晓宁等[25]在隔药灸脐法治疗原发性痛经时，先做一直径约6 cm，高约2 cm的面圈，其内径约2 cm（大于患者脐孔直径约0.5 cm），随后制作一底径约1.5 cm，高约1.5 cm的大艾柱；施灸时患者取仰卧位，暴露脐部，将无菌洞巾平铺于腹部，将面圈内径中央对准脐孔置于脐上，取药末适量填满脐孔，把点燃的艾炷放在药末上，连续施灸1.5 h。施灸结束后用巴布贴固封脐中药末，嘱患者1天后自行去除。模拟灸组用淀粉代替中药组方，其余同隔药灸脐组。施灸时患者并不清楚自己是否使用了中药组方，可以有效盲蔽病人。此试验中模拟灸组仅采用淀粉代替中药组方，对艾灸的热、光、烟效应均未作处理，其结果只限于解释中药组方在灸疗中所发挥的作用。

李璟等[26]在观察隔姜灸对慢性胃炎患者胃黏膜保护的临床研究中，治疗组用直径与厚度为2.6 cm×0.4 cm的新鲜姜片，在其中心处用针刺穿数孔，上置一艾炷托（中心为铁丝网），然后将一段高10 mm的艾炷点燃后置于铁丝网上施灸，用接触式测温仪测定皮肤表面温度≥43℃。模拟灸对照组采用2.6 cm×0.2 cm与3.0 cm×0.3 cm两种规格的鲜姜薄片，姜片均不穿孔，两片生姜之间放隔热的泡沫片并用针灸针固定，然后上置一艾炷托，放置相同的艾炷施灸，治疗中患者仅有温热感觉，测得皮肤表面温度≤40℃。两组艾灸模型从外表看可能较难发现差别，且均可以观察到艾烟的产生，利于盲法的实施。但模拟灸组的温度仅 ≤40℃，还会产生一定治疗作用，同样无法达到理想的安慰对照。

4 现代艾灸仪器的模拟

沈雪勇研究团队采用波长为10.6 μm红外激光灸疗仪治疗癌性疲劳[27]和膝骨性关节炎[28]患者，治疗组与安慰对照组所采用的仪器在外观、治疗和操作方式上完全一样，仅在仪器上标注字母予以区分。整个治疗周期内试验设计者不参与，由其他不知情的医生负责操作。治疗组使用红外激光灸疗仪在距离穴位2 cm出照射20分钟，安慰对照组在治疗开始时就切断治疗仪的电源，并没有进行有效的红外辐射。因为红外激光灸疗仪发出的红外辐射是无色的，两组在治疗时仅存在温度上的差异，设计者安排病人在不同的时间段或不同房间进行治疗，并在治疗后嘱咐病人相互间不要交流，因此整个过程可以实现双盲。但是对于有此经验的患者可能会对其温度存疑，可能会导致破盲。同时采用特定波长的红外激光灸疗器，是否能达到传统艾灸的临床效应，今后还需与传统的艾灸进行比较，对两者的临床疗效进行客观评价，以有利于该灸疗仪的推广和应用。

图5 （引自参考文献15）

图6 （引自参考文献29）

Jung-Eun Kim等[15]在艾灸治疗癌性疲劳的RCT中还设计了一种电子式艾灸模型（图5A/C）和相仿的模拟灸装置（图5B/D）。电子式艾灸模型从外观上看是一立方体设备，底座嵌入在由热传感器控制的电路板中，使用时用医用胶带连接该装置底部固定于受试者穴位处，顶部有一黑色电源开关，使用时按下开关，底部的电路板开始发热，同时顶部的灯开始闪烁，作者测得该装置最高温度可以达到45℃。电量用完时可以放在充电器中充电。模拟灸装置打开电源开关时同样可以看到灯光闪烁，两者外观上无差别；工作时，其内部的热传感器被加以控制，因此受试者无温热感，可能无法盲蔽受试者。且此设备仅依靠热量作用于人体，其疗效与传统艾灸相比有待于研究。

Song-Yi Kim等[29]研发了一种现代电热灸装置（图6A）和相仿的模拟灸装置（图6B），两者外径、内径和高均分别为18 mm、12 mm和6 mm。真灸装置如同倒置的帽子，由铝制成的热导体（黑色部分）和聚四氟乙烯制成的绝缘环（灰色部分）组成。模拟灸装置由铝制热导体制成，上方是一个圆形的热导体；下方采用两块马蹄形的热导体，中间间隔5-6 mm，以避开经络和穴位。使用时将导热源（电加热模块，图6C）与电热灸顶部热导体相连，电加热模块作为导热源，与直流电流、控制器和具有正温系数热敏电阻的多重加热终端相连，功能近似于艾灸，可以起到升温和控温作用。真灸装置设定44℃作为治疗温度，热导体内部的温度比外部的温度上升的快，从而产生一个温度梯度。而模拟灸装置设定39℃为治疗温度，热导体外部的温度比内部的温度上升的快，形成与真灸装置相反的温度梯度。两种电热灸装置外面用纸胶带包裹，且导热源与电热灸顶部的热导体之间的距离控制在15 mm以内，以此来盲蔽病人和医务人员。该装置的优点为可以精准控温，虽然模拟灸的设计避开了经络和穴位，但温热作用可能仍会产生生理效应。此外，该装置使用较为繁琐，如同时应用于多个穴位，则操作不便，不利于临床应用。

5 思考与展望

随着针灸的应用日臻普及以及国际化进程的加速，如何在针灸临床试验中设置一种规范的模拟灸成为目前科学评价针灸临床疗效并推进针灸国际化发展所亟待解决的关键问题。目前出现在艾灸临床研究报告中的主要模拟灸模型及其应用，其设计是通过隔绝艾灸热辐射和/或光辐射，并模拟真实艾灸的操作，有其可取之处，但仍不完善。几乎所有的临床试验中，都无法同时对艾灸的热辐射、光辐射和艾烟进行有效控制，达到理想的安慰灸，这些不利于艾灸的疗效评价及推广应用。对于模拟传统的艾灸，多数模型往往只考虑屏蔽艾灸的热效应，对光辐射及艾烟没有进行有效的控制；而在现代艾灸仪器的模拟应用中，虽然无需考虑艾烟等问题，但其实际临床效果还需进行客观评价，可能与传统艾灸效应还存在一定的差异，还无法完全替代传统艾灸。

艾灸因其自身独特的理化效应无法像药物一样做到完全的安慰对照，笔者认为理想的模拟灸至少应该具备两个要素：第一，在外观上和真正的艾灸一样；第二，能够有效隔绝艾灸的治疗温度、光辐射以及艾烟，仅起到安慰心理的作用。然而艾灸作为一种主要依靠艾绒燃烧产生温度与热量起到治疗作用的疗法，光与热相伴产生，是艾灸的二大特征[30-32]，如一味追求安慰效应，完全屏蔽艾灸的效应因素，即使对于对艾灸略有了解的受试者而言，也基本无法实施盲法。且随着我国针灸的普通推广应用以及大众对艾灸的推崇，完全不了解艾灸的受试者很少，这也导致临床试验无法招募到足量的受试者。

笔者认为，在设计模拟灸时，首先我们应当对艾灸最主要的温热效应进行控制，追求最小量的热刺激，从而使受试者仅感觉微热但少起或不起治疗作用。研究显示，灸温是影响艾灸抗炎免疫特性的关键因素[33-36]，辣椒素受体（TRPV1）可被高于43℃热刺激激活，引起细胞外的钙离子内流，从而产生神经信息的传导、肌肉收缩、神经递质释放、细胞分化增殖、基因转录和细胞凋亡等一系列复杂的生物活动。灸法产生的抗炎、免疫调节效应很可能与灸温激活TRPV1有关。因此，艾灸治疗可以采用43-45℃的温度。而对于模拟灸，可设定低于人体体表温度的37℃。研究显示[37，38]，当环境温度在23-28℃时，人体各部（头、躯干、四肢）皮肤温度均低于35.5℃。因此，37℃的灸温使受试者仅有些许温热感进而实施盲法，这样即使对于有过艾灸经历的受试者也能较好地盲蔽。此外，在设计模拟灸模型时，外观尽可能保持与治疗组艾灸模型一致，通过在内部增加隔热材料、光反射材料等，或增加施灸距离，最大程度减少艾灸的光辐射和热辐射；对于艾烟，笔者认为这也是艾灸的一大特征，在设计时可保留部分，让受试者感觉更加真实，有利于盲法的实施。

综上所述，对于模拟灸的设计目前还没有统一的要求和规范，目前国内外学者虽然对模拟灸的设计进行了一些初步的探索，但还没有一种十分理想的模拟灸模型供同行借鉴和应用。因此，应积极探索一种遵从艾灸自身特性、符合临床实际并被认可的模拟灸模型，使艾灸的RCT更加严谨、科学、规范，使艾灸的临床疗效得到广泛认可，从而推动艾灸的推广应用以及国际化的发展。