李桂英

（吴中人民医院，江苏 苏州 215128）

0 引言

食管静脉曲张出血是肝硬化严重的并发症，可导致大量血液流失造成休克及死亡，全国每年有因此大量死亡病例[1]。食道静脉曲张出血有40%会面临死亡，50%-70%有再复发出血情形[2]。食道静脉曲张出血特点是再出血率及死亡率高。出血后6星期内再出血率30%-40%，若未接受预防再出血的治疗，两年内有60%会再次出血，反复出血造成的死亡率风险高达30%-50%[3]。因此提供合适的医疗救治及护理措施是非常重要的，可确保提高病患存活率及生活品质。

本文个案因肝硬化并发食道静脉曲张反复出血而入院，除了生理痛苦外，也因家庭遭遇过类似疾病过程，心中留下负面影响，在心灵上产生对疾病的无望感，逐渐失去对生活的信心及自我照顾的能力，对在家中扮演的角色相当的灰心，引发笔者深入探讨的动机。护理过程中提供生理、心理个别性的护理措施，协助增强战胜疾病的信心及自我角色的扮演，鼓励积极学习后续照顾方法，出院后能有正向自我照顾的能力，提高生活品质。

1 资料与方法

1.1 一般资料

徐先生，年龄45岁，家庭关系和睦，发病前经营货船，病后在家休养，有抽烟饮酒史。2017年03月08日因吐血到医院就诊，经内镜检查确定为食道静脉曲张出血，同时行食道静脉曲张套扎术。当日住院治疗后因出血连续使用3天生长抑素注射液药物减少门静脉压力，预防再出血。03月08日因发烧寒颤行腹部B超检查为酒精性肝硬化及少量腹水，抽取腹水分析为SBP，使用抗生素治疗，住院日期为2017年04月10日，出院日期为2017年04月17日。

1.2 相关病史资料

患者父亲因得肝癌病逝，母亲因脑中风行动不便，需子女协助其生活起居。患者于2017年初因黄疸及感乏力、腹胀、厌食到医院就诊，诊断为酒精性肝硬化，经保肝、退黄治疗后出院，出院后未遵医嘱休息及戒酒，自觉无不适所以未复诊，继续高强度工作并持续饮酒；同年3月因呕吐鲜血又住院治疗，内镜检查后诊断为食道静脉曲张出血，出院后在家休息一周后继续工作，曾尝试戒酒，未成功，仍有饮酒情形，期间未遵医嘱定期复诊，同年4月再次吐血而入院治疗，出院后因担心疾病会更严重而且体力不支而无法负荷工作，故辞职在家休养，但仍未定期复诊。

1.3 治疗与护理

（1）套扎止血：患者诊断为食道静脉曲张出血后，主要以内镜下套扎术及药物方式治疗[4]。出血12小时内进行内镜检查，见胃底曲张静脉出血呈喷射状，立即行内镜套扎术降低门脉高压，同时应用抑酸剂（奥美拉唑）、β 受体阻滞剂（普萘洛尔）及胃黏膜保护剂，大量补液扩容预防组织灌流不足而危及生命，有效止血和预防再出血[5]。

（2）预防感染：肝硬化病人由于自身免疫力下降易感染，合并胃肠道出血者更增加了感染机会，故需观察感染及肝肾功能损害等并发症[6]；因出血胃肠道功能减弱，细菌群移位到肠系膜淋巴结系统亦可导致感染，常见为自发性细菌性腹膜炎[7]；内镜套扎后使粘膜损伤易造成细菌性感染；故在套扎止血后应适当使用抗生素预防感染，有利于疾病的康复[8]。

（3）病情观察：①密切监测生命体征，患者术后体温一般在38℃以下，3～5日可恢复正常。若发热持续1周以上或体温不断升高，应疑为并发感染，应予抗感染治疗。②血红蛋白及凝血功能的变化：定期复查血常规及凝血全套，观察病人红细胞计数及血红蛋白量的变化，以及凝血纤维蛋白的变化。③准确观察并记录呕吐物的量及颜色、出入量、尿量；④休克症状，包括：脉搏及呼吸变化、血压降低、皮肤湿冷及面色苍白等。⑤神经功能和意识状况，因出血使胃肠道的氨氮留滞不易排出，造成神经系统损伤，产生肝性脑病的并发症。

（4）饮食指导：术后12小时禁食禁水，之后饮用少量温开水无不适、无出血，进食流质饮食三日，少量多餐，第四日进半流质，之后逐渐过渡到软食。

（5）活动：术后卧床三日，之后起床缓慢活动。

（6）心理护干预：个案中患者由于疾病导致身体虚弱无法进行工作，断绝了经济来源；在家庭中的角色由照顾者变成被照顾者；病人面对身体日渐虚弱，常有生气、伤心、焦虑等负面情绪，经常叹气或说出意志消沉的言论，感觉人生没有意义及价值。无望感增强，无望感为没有希望的感觉或遭遇无法解决困境的状态，是一种主观感觉[9]。针对此案例，我们护理过程中积极做好与病人的沟通，提供个别持续性护理，让家属及病人融入到护理及生活照顾中去，建议鼓励病人表达自我感受，试着确认引起问题的原因，并接受病人所说，鼓励病人在自我照顾上做决定，以增加自我价值感和目前情境的支配感，积极融入到社会群体中去，保持愉悦心情，疏导及支持宣泄情绪的机会，维持良好沟通关系。

2 结果

个案出院回家后，通过4次电话回访及2次家访了解其回家后没有再饮酒的情形，而且能定期返院复诊及接受胃镜检查，避免了食道静脉曲张再次出血，能自我护理，提升生活品质。

3 结论与探讨

通过适时护理，患者降低了对疾病的无望感，重新学习日常生活的自我护理，肯定自我能力及角色功能，减少了疾病带来的压力。

疾病治疗所造成的压力与病人应对过程息息相关，如能有效应对，不仅对治疗有正向影响，对治疗后身体、心理及社会调适亦有帮助[10]。本文个案因反复食道静脉曲张出血导致生理、心理压力，照顾过程发现对疾病压力出现负面情绪及对生命产生无望感，导致个人应对能力失调，通过关心与支持，促使其说明内心感受，适时给予个别性的照顾措施，帮助重获正向态度且更有能力应对未来的挑战。

护理人员在面对危重症病人时，常以处理危急状况及维持生命为重点，而忽略疾病所产生的心理问题，通过此次的护理经验，了解病人生理痛苦及心理上的压力，提供疾病相关的知识教育及主动陪伴与支持，帮助病人扫除疑虑，增强正向信念。

建议未来能有更完善的护理准则，包括病人的个案管理与追踪，适时提供及时性的护理支持，减少身心损害和让病人更有能力采取有效的应对行为面对疾病所带来的痛苦。