薛艳品 吴 鸿

（河南中医药大学研究生2017 级，河南 郑州 450008）

《素问·宝命全形论》：“人生有形，不离阴阳，”《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋，”又云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”［1］，可见阳气对于人体健康的重要性，仲景遵之，在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中重视阳气的充沛与畅达［2］。胸阳不足，阴邪易干心胸而见胸痹、心痛诸证；阳气郁滞不畅致郁邪扰心胸亦见。本文从阳气角度浅析胸痹篇，希冀透过仲景“重阳气”思维对本篇有深入了解。

1 阳虚邪干致病

胸痹心痛病机为“阳微阴弦”，如《医门法律》：“胸痹总因阳虚，故阴乘得之。”《类证治裁·胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”《诸病源候论》：“寒气客于五脏六腑因虚而发，上冲胸间，则为胸痹”等，均阐明胸痹发病关键为胸阳素虚，阴邪乘胸阳，气机不畅所致［3］。

1.1 水饮停胸 邪滞气机“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”此水饮上犯心胸，症见胸中气塞，短气。故用茯苓渗湿、利小便，苦杏仁肃肺，开宣肺气，肺行使其治节之权，下输水液于膀胱［4］，以利其水，水利则气机顺［5］，饮邪从小便而解。

1.2 痰浊痹阻 邪壅气机 《素问·至真要大论》：“民病积饮，心痛。”言痰湿壅盛，胸阳失展，以致痰浊内阻心胸而见咳唾、胸背痛、短气诸证，故用瓜蒌薤白三方以温阳豁痰，通络止痛［6］。

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”。徐忠可认为：“此段实注胸痹之证脉，后凡言胸痹，皆当以此之，但微有不同，故首揭以为胸痹之主证，主脉，主方也。”［7］《金匮要略心典》：“寸口亦阳也，而沉迟则等于微矣。关上小紧亦阴弦之意，而反数者，阳气失位，阴反得而主之。”［8］此条言胸阳不足，痰浊之邪阻痹心胸，不通则痛。方中瓜蒌辛润，是通络开结之良药［9］，如《名医别录》“瓜蒌主胸痹”，《本草纲目》“涤痰结”，《本草思辨录》：“栝楼实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹非此不治。”薤白辛苦温滑，善于通达胸阳，能驱逐寒浊之邪使之下行；白酒辛散，振行药势，宣发气机。简言之，其方共奏通阳散寒，祛邪开胸之效。

“胸痹，不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。此胸阳不振，痰浊壅盛，用瓜蒌薤白半夏汤辛温通阳，逐饮降逆。本方即在瓜蒌薤白白酒汤的基础上，加半夏以逐其痰饮，降其逆气，正如唐容川：“添半夏一味，以降水饮”［10］。

“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”前方言胸阳不振，停痰蓄饮致胸痹，用通阳开结，泄满降逆法：桂枝，薤白辛温以通阳宣痹，瓜蒌开胸中痰结，枳实消痞除满，厚朴宽中下气，共奏通阳消痞，平冲降逆之功。后方即理中汤，主治中阳亏虚，阴邪上逆，寒凝气滞，痹阻胸阳所致胸痹，治疗当补其阳使正气旺，而邪气自消，此治胸痹从本治之一法。此条“同病异治”旨在告诫医者临证当审明标本，详查病机，灵活用药，不可胶柱鼓瑟。

1.3 阴邪极盛 闭阻气机“胸痹缓急者，薏苡仁附子散主之。”此因阳气衰微，阴寒痰湿极盛，壅闭胸阳，致胸痛彻背、肢冷脉伏者。究其病机，乃由所致，属胸痹急证。曾定伦认为“缓急”仍是偏义复词，主要词义在“急”上，而薏苡附子散是治疗胸痹心痛急性发作的“急救药物”，从方中用“大附子十枚”并采用“散剂”的剂型是为便于携带、服用，起到急救的作用。方中辛热之炮附片温阳散寒止痛，薏苡仁健脾利湿、宣痹开壅，二药合用，可使阳气通，寒湿除，则痹痛自止［11］。“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”及“九种心痛”的九痛丸皆为治疗阴寒邪极盛、痛势剧烈的胸痹心痛而设。

2 阳郁致病

《素问·痹论》：“淫气忧思，痹聚在心，”《血证论》载：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”思则气结，气为血帅，气结则血行郁阻不畅，且影响脾之运化，痰湿而阻络，气机郁滞，痹阻心胸致胸痹心痛之病。

2.1 气郁心胸 气机郁滞“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”两方所主虽均为邪阻心胸，气机不畅之证，但后者偏于气滞心胸，方中橘皮、枳实均是理气解郁之上品，可见张仲景是理气解郁法开创者［12］，枳实、橘皮行气导滞，佐生姜温胃散水气［13］，共奏理气解郁，调畅气机，开胸散结。

2.2 痰饮凌心 郁扼气机“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。”程来云指出：“心中痞，即胸痹也。”此痰饮停于心下胃之处，逆而上冲，致心阳被遏，气机不畅，肺气郁滞而致心中痞，心悬牵引作痛。方以桂枝、生姜散寒通阳，温化水饮；枳实开结下气，增强桂枝平冲之效。

通过以上两条，可体会仲景重视后天胃阳以及人体气机、气血的调和。正所谓“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”故要重视郁邪滞胸痹。

3 小结

阳气不足而阴邪内生，阻塞胸阳气机而致胸痹，诚如俞嘉言：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。”［14］或阳气郁滞于心胸致邪痹，胸阳不振，气机上下痞塞，终致胸痹心痛诸证。故临证辨治胸痹诸证当围绕阳气为主，辨别阴阳、虚实，顾护胃气，谨守气机，圆机活法，则辨不惑，治不误。