楚瑞阁 涂少女 梁启军

（1 江西中医药大学附属医院肿瘤科，江西 南昌 330006；2 江西中医药大学研究生2016级，江西 南昌 330006；3 江西中医药大学附属医院肺病科，江西 南昌 330006）

宏观看，人体病因分为正虚、邪实，虚实夹杂两类；病分正虚之病，邪实之病，正虚邪实兼有之病，气、血、阴、阳、脏腑、经络功能不调之病；扶正、祛邪、调畅功能是治疗基本准则，准确辨证出是什么正虚、什么邪实，什么不调及如何不调是进行正确治疗的前提。正虚是发病的前提，邪侵是发病的直接原因，辨正虚重要，辨邪性及部位、轻重同样重要。可致病之邪包括风、寒、暑、燥、火、湿、浊、水、虫、食积、痰、瘀、毒等，其中暑、虫、食积是单纯外源之邪，瘀是单纯内生之邪，风、寒、燥、火、湿、浊、水、毒既可以是外源之邪，也可以是内生之邪，痰与水、湿是一体三态，瘀也是外源内生兼具之邪，痰病复杂、多变，笔者在此再次梳理前人与同行辨痰论述及个人认识，与大家共享以助临床。

1 痰的本质

首先，痰本质是一种水性病理产物，因水液代谢异常形成。常见以下几个途径：（1）寒邪凝滞或阳虚温煦不足，致使水液运化不畅成痰，赵献可描述是“水泛为痰”［1］；（2） 火热耗伤水液，水沸为痰［1］；（3） 水液郁滞不通瘀滞成痰，朱丹溪的“郁痰”［2］属于这一类。但从水成痰肯定有质的改变，否则为什么就成了痰了呢。毫无疑问，“痰”这个概念源起于人体咳出的可见病理产物——痰液；从中医角度看，肺中痰多因外邪侵肺、肺失宣肃、津液代谢异常形成，如风寒咳嗽、风热咳嗽；还有体内素有痰根的，如哮病，但其病离不开内邪及外邪引动，两者都是外邪或内邪“入”水胶织成痰。从现代医学角度可以更清楚地解释痰的“邪入水”之性，如感染性咳嗽、咳痰是微生物侵入呼吸系统，呼吸道炎性应激分泌物及机体通过对微生物的细胞、体液免疫形成的脓液或中和物，混在一起形成痰液；支气管哮喘的痰液是过敏因素诱发引起气道炎性细胞异常分泌的黏液形成，这都是“邪入水”的病理过程。其实前人论述痰的生成也是“邪入水”，如朱震享认为，“痰有风痰、湿痰、热痰、寒痰、郁痰、食痰、气痰、酒痰、惊痰、虚痰等”［2］，除了“郁、惊、虚”表述的是异常代谢状态，其它类型的痰都是具体邪气促生，即“邪入水”成痰，而且“郁、惊、虚”是生痰的主要促进因素，其生成过程也是“邪入水”。刘渊将痰分为风痰、湿痰、寒痰、热痰、虚痰、燥痰、酒痰、食痰等［3］，痰字之前的定语都是促成痰生成的病因，而非痰本身性质，是这种邪气入水成痰。

邪是不洁之物，入水则成浊，无论何邪入水成痰，生成的痰都是污浊之物，可以说痰的本质是“浊水”，饮亦相同，二者只是质地不同。

水有形，痰亦有形，可以排出体外、被看见的痰是有形之痰；无法直接排出外的痰，滞存在体内某处，我们看不到，但它同样有形，只是被隐藏在内部而已。所以，有形之痰和无形之痰的分法不妥，改为显形痰和隐形痰比较恰当。

2 痰的寒热

痰的外观主要是痰质与痰色，一般观点是黄脓痰为热、为实，白痰为寒为虚，但很多临床事实并非如此，如很多肺毁损的病人一派寒像，却常年咳黄脓痰，很多新近外感风热病却咳白痰。很多专家已经进一步探讨痰色与寒热的关系，如有专家认为，若一天所咳之痰均为黄色，则是热痰，若晨起黄痰，其余是白痰则为寒痰［4］；有的专家认为白痰既主热又主寒［5］。这些观点离“痰色与寒热无关”还有实质性距离吗？事实上，水本身无寒热，水的寒热是外加的，因环境改变而改变；痰是水液代谢异常的病理产物，与水同质，本身并无寒热，但促其产生的原因或体内环境的寒热会影响痰的质地，如寒的环境生成的痰偏清浠，因其处是可以“泛水为痰”的寒冷之地，热的环境生成的痰偏黏稠，因其处是可以“炼津为痰”的热盛之地。因此，痰的质地可以作为辨别生痰环境寒热的参考依据之一。但无色是痰的本色，白、黄、黑、绿等色是痰液生成过程中“邪入水”的一种附加，痰色并无寒热之别、之性，却硬要以之辨寒热，是一种牵强，肯定是怎么辨证都是抓不住要点。此外，辨寒热依据非常多，辨有痰疾病的寒热弱化或略去痰色这个牵强的依据，或许结果会更直接、更客观。

3 痰与病

一般认为，痰致百病，痰为病可能出现任何症状，包括感觉异常，如眩晕，肢体酸麻胀痛，胸闷，心烦，咽喉异物感等；神志异常，如痴呆、癫狂等；体征异常，如肥胖、肿块、癌肿等；脏腑组织结构损伤，如肺脓肿、中风等；功能废用，如机体萎废等。其实是百邪、百病均可生痰：水液是人体最基本的载质及绝大部构成成分，诸邪侵体致病必是“邪入水”的过程，邪入水则成痰，所以痰只是诸邪致病过程中的一个伴生病理产物，而且是必然伴生的产物，形成以后，又成了促进疾病的继续加重因素，也可以是继发其它疾病的独立因素，但其本质仍是标，本是促痰生成的邪气、内环境。因此，治病要治痰，更要治疗促痰生成的邪气、内环境。

4 痰的常见类型

痰是浊水，本性无寒热，从内涵角度不好分类，只能从导致其生成的邪气、内环境或存在状态分类，或者基于便利治疗的角度分类，这种分类就无法使用单一统一标准。笔者认为可以把痰分为外感之痰、气郁之痰、宿根之痰、正虚之痰、胶固之痰、隐形之痰，前四类是以促痰生成的常见主要原因归类，胶固之痰是临床常见、难治类型，隐形之痰是临床普遍存在却难诊断的类型，分出这后两种类型一是符合临床实际，二是为了提高诊断正确率及治疗效果。扶正化痰是治痰总则，但扶正化痰之法又要因类型而异，才能疗效更佳。

4.1 外感之痰 王孟英认为痰浊生成之源有二：一是感受外邪，治不得法，气机不得畅达，津液输布异常而成痰，二是脏气失和，气不运津，郁而生痰；总的观点是，痰的生成始发点是外邪侵入，中间环节是气机不畅，终点是津液输布异常。外邪最易侵袭肌表、肺系，外感之痰范围覆盖痰外延的绝大部分，几乎均发生于肺系，所以“外感之痰”可以与“咳痰”互相替代，这也是张仲景在《金匮要略》中将痰饮与咳嗽并立“痰饮咳嗽病脉证并治”一篇的原因。痰饮主要产生于肺，咳嗽就是机体驱痰饮之邪外出的一种病理生理应激反应，二者是因果、并生关系。因此，治外感之痰的基本方法就是清除侵肺之邪、调畅肺之气机、祛生成之痰。

清除侵肺之邪：风、寒、暑、湿、燥、热是促痰生成的源头之邪，尽祛其邪是消除痰液、治愈疾病的必要条件，方法汗牛充栋，关键是辨证准确、及时充分选用；调畅肺之气机：肺的气机运动主要体现在宣发、肃降与通调水道方面，宣发、肃降及通调水道功能失常是促进痰液生成的一个中间病理环节。宣发不力者可选用麻黄、桔梗、升麻、桂枝，这些药物均可助肺宣发，枇杷、紫菀、枳壳、沉香、枳实促进肃降；通调水道是调畅气机的一部分，地龙、通草、芦根、葶苈子、茯苓可以通调水道；祛生成之痰：祛痰药物常用法半夏、桔梗、竹茹、白芥子、紫菀、天竺黄、瓜蒌皮、鱼腥草、金荞麦等，选方可选二陈汤、清气化痰汤、桑白皮汤等。

4.2 气郁之痰 气郁包括气机不畅达和情志抑郁，二者相互影响形成气郁状态。气机运动总态势是升降出入，机枢脏腑是脾胃，脾升胃降是运动主轴，升降异常是气机基本异常之一，气郁之痰首先与脾胃升降失常相关；肺主气，可宣发，将脾脏升清而上的精微物质布散全身，肺不宣发脾升清功能异常同样郁而生痰；肝主疏泄，肝主情志，若情志不畅或肝失疏泄则气机不畅，致痰液生成，并影响脾胃，影响正常的脾升胃降，肝胆是表里，肝生胆汁，胆囊贮存，所以肝、胆囊与气郁之痰相关性也比较强；气郁之痰当然也与其它脏腑相关，因为气机涉及全身脏腑组织，但与肝胆、脾胃、肺相关性强、直接。咽喉部是肝、胆、脾、胃、肺经交集之处：肝经络胆、行喉咙之后，胆经行颈部侧面，脾经挟咽咙，胃经过喉咙旁，肺经从咽喉横出，所以气郁之痰表现部位常见于咽喉部，此痰是气郁引起的人体自身物质异位，“邪入水”性不明显，所以可见痰并不多，梅核气就是常见症状之一；生理功能、解剖相关性也支持这一点：肝胆功能异常，影响脾胃功能异常，其中以反流性胃食管炎常见，反流的胃液刺激、损伤咽喉，引起咽喉部干痒或异物感及咳嗽；这种生理功能、解剖相关性也是“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”观点形成的主要物质基础。对于气郁之痰的治疗包括疏肝利胆、健中、理气宣肺、畅达情志等主要方面，也可以归纳为“和”法。疏肝利胆可用柴胡、郁金、蒲公英、金钱草、佛手、香附、刺蒺藜等，健中可用鸡内金、黄芪、淮山药、白术、枳壳、枳实、法半夏、茯苓、旋覆花等，理气宣肺可选用陈皮、枳壳、麻黄、苏叶等，畅达情志可以选用石菖蒲、远志、合欢花、百合等。也可以基于半夏厚朴汤或越鞠丸加减。

4.3 宿根之痰 反复发作性疾病多有宿根之痰，内有宿根，外邪引动则发作，最常见的是哮病。宿根之痰也有胶固性，但“宿根”强调其与生俱来性，胶固之痰不一定有宿根性。宿根之痰患者多是气阳两虚、寒痰凝滞病理状态，切合病机的治疗思路是益气温阳、温痰化饮，如哮病可以选用小青龙汤、阳和汤加减。

4.4 正虚之痰 正虚之痰强调正虚在痰液生成中的偏重性大，且这种痰更偏于“水泛”性。正气亏虚，尤其是脾虚运化不力，肺虚通调不力，肾虚温煦不力，均可致水液运行不畅，滞积成痰，治疗过程中扶正非常重要，首先是健脾、补肺、温肾以治本，然后是祛痰化饮以治标。老年患者多正虚之痰。

4.5 胶固之痰 胶固之痰，顾名思义就是胶粘固结在某处，不易排出或被驱出体外，包括俗称的老痰。病程久、热炼、痰邪不易祛出均易形成胶固之痰，其症多见麻木不仁、酸胀不适、忽冷忽热、怪梦、颤抖、神志异常、肿瘤以及其它怪异症状，其征可见痰核、肿块、痿、痹等。祛出胶固之痰要善用散结消痰、“增水行痰”、通络涤痰、豁痰外出等思维，散结消痰可选用半夏、浙贝母、海藻、昆布、猫爪草、南星、金银花、连翘等，增水行痰可用芦根、天花粉、竹茹、天竺黄、生地黄、南北沙参等，通络涤痰可用僵蚕、蜈蚣、白芥子、通草等，豁痰外出是指选择恰当的出口导痰离体，礞石滚痰丸是典型代表方。

4.6 隐形之痰 隐形之痰就是“不见痰形，可见痰证”。不见痰形就是无成形的实体痰液咳出或排出；可见痰证就是有眩晕、恶心、肿块、麻木不仁、苔腻、脉滑等痰征。隐形之痰形成，一是肥甘厚味进食太多，机体摄入营养太多而异化成痰浊，如肥胖、脂肪肝、高血脂等，二是痰浊被阻滞于机体某处无法排出，如痰浊浸淫的肌肉萎缩，痰瘀互结的淋巴结肿大等。这类疾病予祛痰治疗可获良好疗效。隐形之痰关键是诊断，治疗辨证施治即可，常用健脾助运、通络行气、化浊祛痰法。