蔡纪堂 李静波 王俊杰

（河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院耳鼻喉科，河南 郑州 450002）

中医临床实习是中医学教育的最后部分，通过临床实习培养中医临床学生的思维能力及实践能力［1］。传统中医临床带教中存在方法陈旧，被动接受中医临床知识的教学模式，很大程度上限制了实习生的创造力，无法达到理想的教学效果［2］。中医耳鼻咽喉科及临床带教更是如此，中医耳鼻咽喉科在教学方面存在诸多特点［3］，专业性强，病变部位隐深，都是狭窄的腔洞结构，解剖复杂，其解剖形态大多难于窥清，是临床实习教学的难点。随着现代医学教育的发展，如何提高中医耳鼻咽喉科医学生的临床能力是我们需要思考的重要问题。笔者临床带教30余年，总结点滴经验体会分享如下：

1 注重中医基础理论再学习 加强临床实践能力培养

中医耳鼻咽喉科学是运用中医基本理论和方法研究人体耳、鼻、咽、喉的生理、病理及其疾病防治规律的临床学科。人体是一个有机的整体，五官与五脏六腑有着密切的关系，所以中医耳鼻咽喉科学是在中医整体观念基础上，结合自身专科的特点，强调辨病辨证相结合，局部辨证与整体辨证相结合。具备扎实的中医基础理论是学好中医耳鼻咽喉科学的前提，所以中医基础知识的储备直接影响中医耳鼻咽喉医学生临床的实践。因此，中医耳鼻咽喉科医学生进入临床前要加强中医基础理论的再次强化学习。

中医临床实习学生初入临床，不能将理论知识熟练应用于临床，达到融会贯通。怎样让学生理论知识在临床学习中得到升华，达到学以致用的目的，也是我们需要解决的目的，医学模拟教育飞速发展，很大程度上弥补了传统教学模式教学资源不足和在患者身上练习不道德等诸多弊端，成为提高临床技能的主要手段之一，并逐渐成为一种新的教学模式［4］。模拟教学法是能让中医耳鼻喉科医学生尽早掌握中医理论诊法治法在临床实践中应用的思维方法。

模拟教学法被越来越多地应用于教育领域，医学模拟教学是指运用医学教学模型、多媒体仿真病人、标准化病人等模拟教学方式对医学生进行医学基本技能训练，从而提高医学生的临床实践能力、操作能力和思维能力，达到良好的教学效果［5］，模拟教学是在逼真的模拟环境中，学生有更多机会操作和使用各种复杂的临床仪器与设备。通过这种模拟仿真训练，学生得以真正熟练掌握应该掌握的诊疗技能［6］。我们采取的模拟教学法，首先是疾病的诊断，如望闻问切，望可以充分发挥多媒体计算机教学方式，将不同的舌质、舌苔、舌象编辑成教学图片、教学软件让医学生进行学习以了解人体生理功能和病理变化，据此辨证施治；切脉，选用脉象训练仪，让学生根据不同的脉象综合进行辨证，通过反复的模拟训练，让学生掌握基本的诊断知识。然后根据诊断进行模拟治疗，让学生充分体会从接诊患者到理法方药的制定，达到实战的效果。

2 激励教学法提高专业技能系统训练

激励教学法，就是在教学实践过程中，给予适时适量的激励，充分调动学生的进取意识及主动学习的积极性［7］。目前常用的激励方法主要有目标激励法、榜样激励法、评价激励法。中医耳鼻咽喉科学具有自己的专科特点，耳、鼻、咽、喉都是较为深在的孔窍，必须借助特殊器械才能明确观察到具体的部位。耳鼻咽喉解剖学的教学是耳鼻咽喉科教学的难点，局部解剖的枯燥和难记往往让医学生有挫败感。所以只有对医学生适时适量的激励，让他们建立学习耳鼻咽喉科学的信心，才能一步步走向熟悉、熟练，最后达到精通。耳鼻咽喉科医学生在学校期间通过实物模具教学以及解剖教学，对局部器官解剖会有一定的了解，医学生进入临床后我们可以借助现代检查设备如内窥镜系统检查来显示清晰的解剖结构，学生们可直观地观察到耳部、鼻腔鼻窦、咽喉的解剖结构和某些重要结构的相互毗邻关系，更容易理解和记忆［8］。临床实习中看到形象真实的解剖部位能够让医学生感到学习解剖也是轻松愉快的。另外我们从正常生理及临床疾病的发病机理延伸到对解剖学特征的影响，让医学生体会到学习耳鼻咽喉解剖的用途。这样通过激励性教学方法不断激发医学生学习耳鼻咽喉解剖学的兴趣，充分调动学习耳鼻咽喉科的积极性，为进一步提高专业技能打下基础。

耳鼻喉科医学生经过在校学习对常见病已经有了基础性的认识，但临床实践、临床操作技能的能力不足。当真正面临病人时如果碰到疑难，便会产生挫折感，常会使耳鼻喉科医学生对临床实践产生抵触情绪。通过激励教学方法，比如树立良好的榜样，在临床实践能力发挥较好的时期给予肯定的评价，来充分调动医学生的学习实践兴趣，才能让耳鼻喉科医学生产生巨大兴趣，努力学好临床，在实习期间更多地了解在今后医疗工作的要注意的常规事项，为选择要学的医学专业等方面奠定基础［9］。激励教学法使临床实习带教变得更轻松愉悦，教与学的目标更明确，能激发实习生的学习兴趣，有助于提高实习生的主动性，也有助于培养良好的工作素质［10］。

3 PBL教学法提高学生兴趣 建立系统的临床思维

PBL（problem based learning） 教学法是 1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大 Mc Master大学医学院首先试行［11］。采用PBL教学法在帮助树立以问题为基础的学习、终身学习意识和培养终身学习能力、提高技能操作的积极性和主动性、强化理论知识和操作技能的联系、培养学生综合能力等方面具有明显优势。PBL教学法具有以问题为基础、以学生为中心、教师引导、学生自主学习的教学特点，能够让医学生迅速构建自己的知识体系，建立自己的临床思维方式。一名合格的临床医生要具有良好的临床思维能力，然而临床思维的建立是一个漫长的过程。针对耳鼻喉科病种繁多、各疾病之间关系密切等特点，中医传统的跟师侍诊和诊后总结学习以及实习教学查房是培养医学生临床思维能力的最好途径。

中医耳鼻喉科学是在继承传统中医学的基础上又有创新的临床学科。中医耳鼻喉科既有门诊传统跟师侍诊的学习，也有病房的教学查房。门诊跟师侍诊，诊后带教老师讲解患者疾病发生发展和诊治的过程，在诊治过程中需要注意哪些内容，患者在复诊过程中哪些治疗有效，在治疗过程中怎样产生的效果，无效治疗原因又在哪里，通过深入的分析，让学生懂得如何学习，如何将理论联系到实践，如何在实践中得到提高。教学查房方面，我们每周进行一次。教学查房时让所有中医耳鼻喉科医学生参与，轮流进行患者病历汇报，进行床边检查、床边问诊，在带教老师的引导下以学生为中心，以一种疾病为主题进行深入详细的学习，来提高医学生学习的积极性，锻炼学生的临床思维能力。这种教学方法能够提高学生的学习兴趣，逐步培养学生的学习能力和临床思维能力。所以采用PBL教学法进行临床教学不但能明显提高学生的理论和技能成绩，还能明显提高包括思维能力、自学能力、操作能力、沟通能力等方面的综合能力［12］。

4 提高医德医风综合素养 加强沟通能力培养

随着社会的发展，医学的进步，医学模式已经由传统的生物医学模式向“生理-心理-社会”医学模式转变，医患沟通能力是构建和谐的医患关系以及和谐社会的重要部分。医患之间缺乏交流和沟通而引起不信任，易影响疗效，增加医疗风险。有研究调查结果显示，正在逐年上升的医疗纠纷发生率与医患沟通不足有着密切联系［13］。因此良好的医患沟通技能在临床工作中的作用日渐重要。

医患沟通技能是医学生在学习中必须掌握的重要技能之一，更是培养学生服务意识的主要途径［14］。有关于医学生的医患沟通技能教育现状调查数据显示：绝大多数学生认为学习医患沟通技能与学习临床技能同样重要，且对沟通技能自评不高，医患沟通技能教育亟待加强［15］。医学院校教师应将培养学生沟通能力渗透于教学各个环节，无论采集病史还是制定治疗方案都应有目的和意识地引导学生与患者及其家属进行沟通，全面提高医学生医患沟通技能［14］。在教学中，我们要重视医学人文教学。医学人文存在3个不同的层次。第一层次是体现依法行医的法律层次；第二层次是体现遵守伦理道德的伦理层次；第三层次是体现仁爱的医学人性化的层次［16］。

在临床实践中遇到可能发生医患纠纷时，让医学生提出自己的处理方法，之后带教老师再结合既往工作中发生的实际问题、典型案例给医学生讲解，让医学生进行整理总结，深入学习。医生的高素养是形成良好医患关系之要素［17］，从中国文化出发，重拾国粹精华，医生与患者双方加强文化学习 及文化能力建设［18］，作为中医耳鼻咽喉科医学生，我们要有“医乃仁术”的道德要求，坚持“大医精诚”“恻隐之心”“悬壶济世”“济世救人”的思想。

总之，中医耳鼻咽喉科医学生具有医学生教育的特点，也有自身专科的特性。中医耳鼻咽喉科医学生的学习需要渐进性，逐步深入的进行学习，在不同的学习时期，应用不同的教学方法可能更能让医学生得到更大的提高。