朱 芮 完家进 孙宁宁 杨联河

（河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450008）

1 对脏躁的认识

脏躁这一病名出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”此乃医圣张仲景首创，他不仅提出脏躁一词，还对该病的证治进行论述，并且提出用甘麦大枣汤来治疗脏躁，为历代医家所沿用。《黄帝内经》早就对脏躁的类似症状进行了描述，《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”仲景虽立甘麦大枣汤为脏躁之专用方，以滋养五脏，补益心脾，宁心安神，为后世医家所常用，但对于本病病机，仲景并未言明。后世医家对此病病机的论述各异，如《编注》谓之：“子宫血室，受风化热所致”；《医宗金鉴》云：“脏，心脏也，若七情所伤，则心不得静，而神躁动不宁也”。根据仲景所描述的症状以及用药来看，本病当始于肝，伤及心脾，后累于肾，致五脏阴津亏虚，精血不足，失于濡养，复因情志不舒，思虑太过，引动心肝之火，扰及神明，以致脏躁。从临床表现来看，本病与西医学神经衰弱、焦虑症、忧郁症、更年期综合征、精神分裂症等疾病有相似之处，可参照本病的治疗思路。本文将结合临床案例来具体阐述一下经方在治疗脏躁方面的临床体会，以求为中医临床治疗这一疾病提供思路。

2 医案举隅

2.1 四逆散合甘麦大枣汤案 刘某，女，52岁，河南商丘市人，在家务工。2015年 7月 10日初诊：其家人代其主诉：情绪不受控制半月余。半月前因与工友发生口角，回家后即感头痛烦躁，胸闷气短，去当地就诊后，医生给予布洛芬缓释胶囊、柴胡舒肝颗粒等药，服后头痛止，但易情绪失控，遂来门诊治疗。刻下症见：情志抑郁，喜笑无常，时而高声呼叫，时而沉默寡言，触诊双手前臂冰凉不温，饮食可，眠差，经常彻夜不眠，无口干、口苦，二便正常，舌质淡暗、苔薄黄，脉弦而细涩。辨证：少阳病夹瘀，气机郁滞，化火伤阴，上扰神明。四逆散合甘麦大枣汤组方：柴胡15 g，炒枳壳 15 g，生白芍 15 g，淮小麦 50 g，甘草 10 g，丹参30 g，红枣20 g。5付，水煎服，日1付，早晚饭后 1 h温服，医嘱：禁忌辛辣油腻生冷。

2015年7月16日二诊：患者服药五付后，自己到门诊复诊，患者情绪基本稳定，夜间已能安眠，但仍有忧郁倾向，诊其脉细，已无涩滞，遂处以逍遥散加减：柴胡 15 g，当归 10 g，生白芍 15 g，茯苓 15 g，生白术10 g，薄荷 6 g，炙甘草 6 g，生姜3片为引。5付，水煎服，日1付，早晚饭后1 h温服，医嘱：禁忌辛辣油腻生冷。

2015年7月22日三诊：患者再次复诊时喜笑颜开，遂嘱其服用中成药逍遥丸善后，后随访半年已正常工作。

按语：本案因情志失常、气机郁滞引起，病发半月余，因争吵致肝郁气滞，情志抑郁，喜笑无常，时而高声呼叫，时而沉默寡言，以致血行不畅，血瘀不达四末，则症见前臂冰凉不温。郁久化火，火炼津液而致阴伤，心阴不足，心失所养，阴虚则生内热，上扰神明而致失眠，其苔薄黄，脉弦而细涩，证属少阳病夹瘀，气郁化火，心神失养所致。故方以四逆散透解郁热，疏肝理气，甘麦大枣汤养心安神、补益心脾。

西医抑郁症是临床多见的精神障碍疾病类型，临床主要表现为持续情绪低落、自我评价过低、存在自杀念头等，属 “脏躁”范畴，理萍等［1］观察甘麦大枣汤合四逆散治疗 62例肝郁阴虚型抑郁症的临床疗效，治疗组 （甘麦大枣汤合四逆散联合西酞普兰组）总有效率达96.8%，明显高出对照组 （西酞普兰组）。另陈绍云等［2］运用甘麦大枣汤合四逆散治疗肝郁脾虚型抑郁症 92例，治疗组治疗总有效率及抑郁评分结果均比较理想。上述案例均证明甘麦大枣汤合四逆散治疗肝郁脾虚型抑郁症可提高改善患者的抑郁症状，亦可用于治疗相似症状的脏躁症，故值得在该病症的临床治疗中大力推广。

2.2 大柴胡汤合百合地黄汤案 杨某，女，47岁，河南夏邑县人，在家务农。2015年 10月 2日初诊：主诉头痛失眠半年余，加重 2个月。患者半年前因家中琐事生心烦闷，时感头晕头痛，常常夜不能寐，因无人倾诉，遂情志抑郁，自行服药助眠后虽能安睡，但晨起头晕乏力，口干口苦，故来门诊求助中医治疗。刻下症见：头痛失眠，心情抑郁，时有神志恍惚，口干口苦，纳差，食后腹胀，大便两三日一行，干结难解，舌质淡暗、苔微黄腻，脉滑小数，重按涩。六经辨证：少阳阳明合病夹瘀，病者情志不遂，郁热伤及心肺之阴，心肺阴虚内热，百脉故而受病。证属少阳阳明瘀热上扰，法当和解少阳，清泄阳明瘀热，兼以润养心脾。大柴胡汤合百合地黄汤组方：柴胡15 g，黄芩 15 g，炒枳壳 10 g，清半夏 10 g，生白芍 15 g，生大黄（后下） 10 g，生石膏45 g，百合 30 g，生地黄30 g，生姜 3片，大枣（切开） 4枚为引。6付，水煎服，日 1付，早晚饭后 1 h温服。医嘱：禁忌辛辣油腻生冷。

2015年10月9日二诊：患者服上药6付后，自述大便通畅，口干口苦大减，情志和食欲均有所恢复，遂上方略做调整如下：柴胡15 g，黄芩10 g，炒枳壳10 g，清半夏 10 g，生白芍 15 g，酒大黄 3 g，生石膏 30 g，百合 30 g，生地黄15 g，生姜 3片，大枣（切开） 4枚为引。6付，水煎服，日1付，早晚饭后1 h温服。医嘱：禁忌辛辣油腻生冷。

2015年10月16日三诊：患者服上药6天，口干口苦已无，大便通畅，饮食睡眠可，诸症已除，遂停药，但嘱其调畅情志，不适随诊，后以它病来诊，告知上述症状未再复发。

按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中记载： “太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《伤寒论·辨可下病脉证并治第二十一》记载：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤”，大柴胡汤证临床以胸胁苦满，往来寒热，呕逆，心下痞硬，或心烦，口苦，按之疼痛，下利，舌质红，苔黄，脉弦或者数为辨证要点。患者口干口苦，纳差，食后腹胀，大便两三日一行，干结难解，舌质淡暗、苔微黄腻，脉滑小数，重按涩乃少阳阳明合并夹瘀，郁热伤及心肺之阴，心肺阴虚内热，百脉故而受病，致情志不遂，时有精神恍惚，本方大柴胡汤柴胡以清透少阳之热、梳理少阳气机，大黄配合生石膏泻热，荡涤肠胃，黄芩可清泄少阳、阳明经瘀热，炒枳壳梳理气机，白芍补血缓急，生姜降逆止呕，大枣补益中气兼防苦寒伤胃。配合润养心肺之百合地黄汤，百合养阴润肺，清心安神，生地黄益心营，清血热，共用泉水煎之，更增养阴清热之力。二方合用，以奏奇功。研究发现百合固金汤单用或者合用其他方剂可治疗多种神经精神系统疾病，如更年期抑郁症［3］、阈下抑郁［4］、失眠［5］、 广泛性焦虑［6］、 心理亚健康［7］等。

2.3 吴茱萸汤案 李某，女，50岁，河南夏邑县人，在家务农。2017年 7月 19日初诊：主诉晨起烦躁，情绪失控，时有头晕头痛，失眠多梦，当地县医院就诊后诊断为更年期综合征，给予西药氯丙嗪，中成药丹栀逍遥丸、柴胡舒肝颗粒等，服药期间能正常睡眠，但晨起仍烦躁头痛。近日病情加重，时有情绪失控，胡言乱语，遂来门诊求助中医治疗。刻下症见：每日晨起时分头痛烦躁，无口干口渴，失眠多梦，纳可，但不能多食，多食则恶心呕吐，情绪易狂躁不安，二便可，舌质淡、苔薄，脉沉而细滑。六经辨证：厥阴病。此乃肝胃虚寒，厥阴之阴气上逆，治疗当以温中补虚，降逆散寒为大法。吴茱萸汤组方：吴茱萸 9 g，人参 10 g，生姜 20 g，大枣（切开）20 g。3付，水煎服，日 1付，早晚饭后 1 h温服。医嘱：禁忌辛辣油腻生冷。

2017年7月23日二诊：患者服上药3付后，晨起头痛未再发作，其他症状均缓解。遂效不更方，原方再进3付而善后，后随访1年，未再复发。

按语：阴躁，首见于 《外台秘要》：“阴性发躁，名曰阴躁”［8］。阴躁由阴寒内盛、格阳于外所致，患者虽表现为周身烦热，“欲坐井中”，却 “宜以热药治之”。《类证活人书》卷四云：“阴发躁，热发厥，物极则反也”［9］。此患者晨起烦躁，情绪易狂躁不安，时有头晕头痛，失眠多梦，医者可能误认为阳证而误投寒凉药，患者虽烦躁不安，情绪失控，但是并无口干口渴，舌质淡，苔薄，脉沉而细滑则呈现出虚寒征象。肝胃虚寒，胃气上逆则多食易恶心呕吐；寒袭肝经，上扰巅顶则头痛；心主神明，为阳中之阳，若阳虚阴盛，阴寒必肆逆上凌，侵扰神明，必躁然而烦。故用仲景之吴茱萸汤以温中补虚，散寒降逆。此与郁斌［10］所用温里之四逆汤、白通加猪胆汁汤治疗阴躁证之阳虚阴盛、阳衰阴盛格阳案各1例有同理之功。若患者只出现舌质淡，苔薄，脉沉而细滑等一派阳虚寒象，临床则不难辨治。但若出现阳虚阴盛、阴盛格阳之阴躁证，则易误断为阳证而误投寒凉，恐危及性命。

3 结语

脏躁大多数是由情志因素引起，情志抑郁，五志化火，致使五脏阴血亏虚，虚火妄动而致病，六经辨证多为少阳病，或者少阳阳明合病，治疗当以和解少阳，清解阳明，辅以滋养五脏，宁心安神，临床上诸多医家多用仲景《金匮要略》治脏躁之名方甘麦大枣汤为主方，用之多有效。此外，应根据患者临床症状酌情加入养阴安神之方药，以增强疗效；芍药甘草汤为仲景《伤寒论》名方，方中芍药甘草，酸甘化阴，能补充诸脏之阴血不足，又能柔肝缓急止痛，与脏躁所见症状颇为贴切，临床上不能因方小而忽视其作用，常须识此，勿令误也。