吴卫照 刘东成

南方医科大学附属小榄医院儿科（广东中山528415）

肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性肺炎常见的肺炎之一，肺炎支原体感染约占社区获得性肺炎病原的10%～40%不等［1⁃4］，而且发病率呈现出逐年升高的趋势。近年来，重症肺炎支原体肺炎（severe mycoplasma pnenmoniae pneumonia，SMPP）的发病率也逐年增加，对儿童的生命健康构成严重威胁，但重症肺炎支原体肺炎的早期症状与非重症肺炎支原体肺炎无明显差异，故早期判断和识别重症肺炎支原体肺炎和快速、有效地治疗重症肺炎支原体肺炎在临床诊疗中存在非常重要的价值。患有肺炎支原体肺炎的患儿往往伴有气道黏液阻塞的情况，容易引起肺不张，其中重症患儿尤为明显，即使给予有效的抗感染及对症治疗，仍存在症状重、持续时间长、肺内病变吸收缓慢、合并肺外症状等特点。肺功能检测是呼吸道系统疾病的一种重要检查手段，在病变部位的定位、疾病严重程度的判断、治疗效果和预后的评估等方面提供重要的客观依据［5］，但肺功能检测在幼儿重症肺炎支原体肺炎的诊治过程中实际应用的报道不多，作为幼儿重症肺炎支原体肺炎疗效评估以及随访的检测手段的报道更为少见。本研究通过对幼儿重症支原体肺炎患儿在支气管镜肺泡灌洗前后各时期动态监测肺功能数据资料并加以分析，以探讨支气管镜肺泡灌洗辅助治疗重症肺炎支原体肺炎过程中的临床应用价值以及肺功能检查作为检测手段在儿童重症肺炎支原体肺炎的诊疗、随诊过程中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用回顾分析方法，收集2017年1月至2018年2月在南方医科大学附属小榄医院儿科住院临床确诊为重症肺炎支原体肺炎的患儿，共46例，所有入选者均给予规范抗支原体感染［阿奇霉素10 mg/（kg·d）］及免疫调节治疗，在入院后24 h内行肺功能检测，在急性期行支气管镜检查及灌洗治疗，共20例，作为治疗组，未行支气管镜肺泡冲洗的为对照组，共26例。

重症肺炎支原体肺炎诊断标准［6］，在确诊肺炎支原体肺炎基础上满足以下任意1项：（1）明显气促或心动过速：＜2月龄，呼吸≥60次/min，～12月龄，呼吸≥50次/min，～5岁，呼吸 ≥ 40次/min，＞5岁，呼吸≥30次/min；伴或不伴呼吸困难表现如：鼻翼搧动、呻吟、三凹征及发绀等；（2）低氧血症：无吸氧下，血氧饱和度（SaO2）≤ 0.92；（3）有效使用大环内酯类药物＞1周，腋温持续大于38.5℃或肺部影像学无明显好转甚至加重；（4）胸部影像学提示多叶段受累或受累面积≥2/3肺；（5）出现胸腔积液、肺不张、肺脓肿等并发症；（6）合并其他系统损害如中枢神经系统炎症、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显水电解质/酸碱平衡紊乱等。

1.2 肺功能检查肺功能检查采用德国耶格公司生产的肺功能AED检查仪进行肺功能检测，由经过正规培训人员对各重症组和非重症组支原体肺炎患儿在治疗前、治疗1周后、治疗1个月后行肺功能检测。记录第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）、最大呼气中期流速（FEF25⁃75）、最大呼气中期流量（FEF25、FEF50、FEF75）等指标。各项指标连续检测3次，记录最佳值。

1.3 支气管镜灌洗支气管镜灌洗治疗由经过正规训练的呼吸专科医师操作。患儿于术前4 h开始禁食、禁水。于术前30 min予利多卡因雾化。术中时给予患儿咪达唑0.1～0.3 mg/kg（最大剂量10 mg），在麻醉诱导成功后，运用边麻醉边操作的方法进行支气管镜检查及灌洗治疗，经鼻孔、会厌、声门到达患儿的气管、左右主支气管及各亚段支气管炎开口，观察病变部位情况，予生理盐水5 mL进行支气管肺泡灌洗治疗。灌洗液常规送细菌培养和药敏试验，支原体培养和药敏试验，术中予吸氧和心电监护，术后禁食水2 h。

1.4 通气功能指标详细记录每个重症肺炎支原体肺炎患儿治疗前、治疗1周同期的常规肺通气功能指标，包括VT、VC MAX FVC、FEV1、FEV1%FVC、FEV1%VC MAX、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、FEF25⁃75。

1.5 观察指标及疗效判定观察各组患儿平均热程、平均咳嗽转归时间和影像学恢复时间。疗效评定［7］：显著：（1）治疗 1 周内发热退至正常；（2）咳嗽症状好转明显，出现偶咳或不咳，（3）胸片提示肺部病灶大部分或基本吸收。有效：不能同时满足以上3个条件，但较前症状有所好转；满足显效中的2个条件加上以下1条，或满足显效中1个条件加以下2条，或同时满足以下3条者。（1）治疗1周内热峰出现下降但仍未降至正常；（2）咳嗽较前有所好转，阵咳或少咳；（3）胸片提示病灶略有吸收或部分吸收。无效：周内经治疗后病情无明显变化或加重。总有效率=（显著+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况重症组患儿肺功能主要表现为：限制性（12例，占26%）或阻塞性（24例，占52.2%）或混合性通气功能障碍（10例，占21.7%）等气道通气功能障碍改变，而非重症组患儿肺功能主要表现为正常肺功能（39例，占78%）、限制性通气功能障碍（11例，占22%）。

2.2 重症组与非重症组肺功能指标比较重症肺炎支原体肺炎组治疗前肺功能的大气道通气指标（FVC、FEV1、PEF）和小气道通气指标（FEF25、FEF50、FEF75、FEF25⁃75）较轻症组肺炎支原体肺炎明显下降，二者差异有统计学意义（P＜0.01），两组肺功能大气道通气指标和小气道通气指标较正常儿童预测值均明显下降。见表1。

表1 重症组与非重症组肺功能指标比较Tab.1 Comparison of pulmonary function indexes between severe and non⁃critical groups±s，%

肺功能指标VT VCMAX FVC FEV1 FEV1%FVC FEV1VCMAX PEF FEF25 FEF50 FEF75 FEF25-75重症组（46例）104.45±19.25 73.78±8.80 76.09±8.19 77.21±3.41 80.94±5.30 82.02±3.68 69.91±7.48 70.41±6.14 72.26±10.68 58.10±2.68 61.72±9.93非重症组（50例）130.16±28.77 85.32±5.68 85.89±6.10 88.79±8.34 87.00±2.26 97.57±7.16 85.52±6.31 83.06±8.44 84.78±8.83 87.48±10.16 86.42±7.15 t值-5.1-7.69-6.68-8.7-7.39-13.20-11.09-8.32-6.28-19.01-14.06 P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 治疗组与对照组小气道肺通气功能指标比较治疗1周后治疗组大气道通气功能、小气道通气功能较对照组的改善明显，二者差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组小气道肺通气功能指标比较Tab.2 Comparison of small airway pulmonary ventilation in treatment group and control group±s，%

表2 治疗组与对照组小气道肺通气功能指标比较Tab.2 Comparison of small airway pulmonary ventilation in treatment group and control group±s，%

肺功能指标FVC FEV1 PEF FEF25 FEF50 FEF75 FEF25⁃75治疗组（20例）94.39±4.83 93.29±5.82 86.03±4.28 86.58±4.63 85.17±5.56 85.21±3.71 86.02±3.53对照组（26例）84.49±3.91 84.20±3.12 82.32±1.89 74.72±9.36 72.63±8.76 71.49±9.34 69.05±9.08 t值7.69 6.80 3.96 5.19 5.59 6.19 7.89 P值0.001 0.001 0.001 0.001 0.003 0.010 0.005

2.4 两组患儿症状体征的比较治疗组患儿一般在发热约1周进行支气管镜肺泡灌洗术，治疗组患儿平均热程较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间平均咳嗽好转时间的差异有统计学意义（P＜0.05），经治疗1周后治疗组患儿的胸片好转率（25%）较对照组（11.5%）多，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 两组患儿总有效率的比较治疗组患儿在1周内治疗效果有效率为80%（显著6例，有效10例），而对照组有效率为53.8%（显著3例，有效11例），治疗组的有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患儿症状体征的比较Tab.3 Comparison of symptoms and signs between the two groups±s

表3 两组患儿症状体征的比较Tab.3 Comparison of symptoms and signs between the two groups±s

例数20 26组别治疗组对照组P值平均热程（d）9.75±2.07 13.81±2.31＜0.05平均科室（d）11.75±1.80 14.46±1.53＜0.05胸片好转率（%）25.0 11.5＜0.05

表4 两组患儿总有效率的比较Tab.4 Comparison of total efficiency between the two groups例

3 讨论

肺炎支原体是引起儿童社区获得性肺炎的常见病原体之一，近年来感染发生率逐年上升［8］，肺炎支原体感染机体后引起炎性细胞浸润和细胞因子释放［9⁃10］，通过直接侵袭与间接免疫作用对宿主细胞造成损害，产生的病理变化包括肺泡壁和间隔有中性粒细胞和单核细胞浸润，支气管黏膜细胞出现坏死、脱落，并有中性粒细胞浸润，导致黏膜糜烂、坏死黏膜脱落、痰栓及塑形性支气管、支气管堵塞［11］，以小气管堵塞为著。本研究中重症组肺炎支原体肺炎治疗前肺功能表现限制性或阻塞性或混合性通气功能障碍等气道通气功能障碍改变为主，而非重症组患儿肺功能主要表现为正常肺功能、限制性通气功能障碍，表明肺炎支原体肺炎患儿气道功能均受到不同程度的损伤，且重症肺炎支原体肺炎患儿气道功能所损害程度较非重症肺炎支原体患儿的严重。本研究发现肺功能检查结果为气道功能障碍的肺炎支原体肺炎存在重症肺炎支原体肺炎倾向。

本研究发现应用支气管镜肺泡灌洗的重症肺炎支原体患儿中治疗组的发热时间、咳嗽持续时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）、胸片好转情况以及治疗总有效率均优于对照组，提示支气管肺泡灌洗在重症支原体肺炎的治疗中起到积极作用，原因可能是纤维支气管镜肺泡灌洗术清除分泌物阻塞，恢复气道通畅，有利于气道分泌物的引流和吸收，明显改善患儿的临床症状及体征，促进肺部胸片大片阴影的快速吸收，提高治疗效率，减少了患儿后遗症［12⁃13］，提示早期、及时行支气管镜肺泡灌洗治疗可明显改善重症肺炎支原体肺炎患儿的疗效和预后。

肺功能检查是判断呼吸系统疾病病情危重程度、疗效评以及预后判断的重要客观指标，在呼吸系统疾病的诊疗过程中有重要的指导意义。最大呼气中期流速（FEF25⁃75）、最大呼气中期流量（FEF25、FEF50、FEF75）是反映小呼吸道功能的敏感指标，可以用来评估小呼吸道阻塞的严重程度［14］。本研究发现，重症组肺炎支原体肺炎患儿较非重症组FEF50、FEF75明显下降，说明重症组肺炎支原体肺炎小气道阻力更大，损害程度更重，这与支原体肺炎引起小气道炎性水肿、分泌物增加等导致管腔阻塞有关。肺炎病情越重，呼吸道炎性水肿越明显，上皮细胞修复所需时间越长，肺功能恢复正常范围所需的时间也越长。本研究治疗组经过1周治疗后行肺功能检测，大、小气道通气功能均较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05），提示支气管镜肺泡灌洗术在重症肺炎支原体的诊疗中起到重要作用。通过本研究发现肺功能的分型及严重程度对预测肺炎支原体肺炎病情的严重程度有重要意义，可为重症肺炎支原体肺炎早期识别提供重要的依据，另外为重症肺炎支原体肺炎治疗后恢复程度提供一种无创、安全、可重复的监测手段。

支气管镜肺泡灌洗是重症支原体肺炎综合治疗的其中一个重要的辅助手段［15⁃17］。在支气管镜肺泡灌洗术后一般通过胸部影像学来了解肺部情况，但胸部影像学检查具有放射性的缺点，本研究通过重症肺炎支原体肺炎肺泡灌洗术治疗前后肺功能检查的比较发现肺功能检测，间接反映气道炎症状态，对协助治疗效果的判断有重要意义，提供了一种具有安全、方便、可重复性等特点的支气管镜肺泡灌洗术后疗效评价手段。

本研究通过对重症肺炎支原体肺炎和非重症肺炎支原体肺炎的肺功能检查比较，发现肺功能检查提示明显气道通气功能障碍的肺炎支原体肺炎，存在重症转变的倾向，为重症肺炎支原体肺炎早期发现、早期治疗提供一种新的、非损伤性的检查手段；通过对经支气管镜肺泡灌洗的重症肺炎支原体肺炎治疗前后的肺功能检查，发现肺功能可作为重症肺炎支原体肺炎疗效的检测手段。但在临床应用中遇到各年龄段肺功能正常值不同的情况，因此后续将增加儿童各年龄阶段的病例数，通过同阶段年龄组内比较、各年龄阶段组间比较的研究，进一步完善肺功能检查在支气管镜肺泡灌洗术的疗效评估中的作用。