何罗宜 赖洁 汤展宏

广西医科大学第一附属医院重症医学科二病区（南宁 530001）

脓毒症是因感染引起宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍，病情严重时可致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syn⁃drome，MODS）乃至死亡。目前脓毒症发生机制和诊治策略均取得了一定的进展，从Sepsis1.0⁃Sepsis3.0，这些指南均为临床诊治提供一定指导，但目前脓毒症病死率仍居高不下，脓毒症的病死率依然高达30%～50%［1-3］。如何降低脓毒症患者病死率仍是目前研究热点及难题。近年来床旁超声逐步应用于临床，成为近年临床研究一个新的方向和热点，床旁超声能及时发现肺部多种病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、胸腔积液等等，其能迅速判断呼吸困难及休克一些常见病因［4-5］，同时床旁超声还能了解心脏输出量、下腔静脉变异度等血流动力学指标进而指导脓毒症患者临床诊治。临床上常发现肺部超声出现大量B线时，患者氧合状态往往较差，此类患者预后较差，死亡率高，但目前应用肺超声B线状态研究脓毒症病情及预后报道并不多，本文着重研究肺超声B线状态、液体出入量、外周血血小板、炎症指标等对脓毒症患者预后影响。通过了解这些引起脓毒症不良预后因素，以便指导临床医师处理相关因素，尽可能降低脓毒症患者病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料按随机表方法收集2017年2月至2018年7月广西医科大学第一附属医院重症医学科二区114例脓毒症患者。纳入标准：（1）按照2016年国际脓毒症指南诊断标准入选；（2）在ICU诊治超过48 h。脓毒症患者年龄范围18～89岁，平均58.4岁；其中男84例，女30例；其中并有AR⁃DS 52例。APACHEⅡ评分（21.70±8.87）分。

排除标准：非脓毒症患者，传染病患者，合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、气胸患者，未经治疗大量胸腔积液患者，儿童患者，有精神病患者，不配合患者；入住ICU不满48 h患者。

1.2 方法

1.2.1 资料收集入院后收集所有脓毒症后患者结局、肺部超声情况、液体出入量、外周血血小板（PLT）、降钙素原（PCT）、APACHEⅡ评分、年龄、性别。

1.2.2 观察指标结局指标：记录确诊脓毒症后患者28 d内病死率，按“死亡”及“好转”为结局指标并记录。脓毒症诊断标准按2016年国际脓毒症诊治指南Sepsis3.0诊断。

肺部超声检查及指标：因危重症患者病情危重，有时不宜搬动，超声检查患者仰卧位，以腋前线、腋后线、前第四肋骨与锁骨中线交叉点对胸前进行分区，共有8个区。检查用美国索诺声超声机（Sonosite M⁃TURBO型号）进行肺部超声检查。使用天津市双翼医疗机械公司生产的双翼牌XY⁃B型超声耦合剂，用涂匀1～5 Hz超声探头后在每个分区检查，与肋间垂直间，待图像稳定后，冻结并保存图像。肺部超声成像指标为：A线：多条与胸膜线平行的高回声伪像称为A线。B线：又称彗尾征，组织之间的超声检查声阻抗差异显著时可出现，彗尾征可以是单条或多条、局限或弥散于整个前胸壁，单条彗尾征称B线。正常人肺部超声为A线或少于3条B线。B线分级：B7线：B线之间距离约7 mm；B3线：B线之间≤ 3 mm；融合B线（白肺）：B线＞10条并融合在一起［6-7］。记录确诊脓毒症后患者肺部超声状态，记录指标为有无融合B线（白肺）＞2个分区。

对确诊脓毒症后记录当日患者外周血检查PLT、PCT ，各分级如下：PLT：＜100× 109/L、≥ 100× 109/L；PCT：＜ 2 ng/mL、≥ 2 ng/mL。

确诊脓毒症后记录当日APACHEⅡ评分及出现结局总的液体出入量，结局总的液体出入量=总入量-总出量。以上所有指标赋值见表1。

表1 研究中所用因素的分级及赋值Tab.1 Classification and assignment of factors used in study

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，肺部超声、液体出入量、外周血血小板、降钙素原（PCT）、APACHEⅡ评分、年龄、性别对脓毒症患者预后分析采用二元Logistic回归，定性资料常用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脓毒症患者预后因素分析二元Logistic回归结果年龄、性别差异无统计学意义P＞0.05）；＞2个分区融合B线（白肺）、结局总的液体出入量正平衡、外周血血小板下降、高降钙素原、高APACHEⅡ评分均为脓毒症患者预后的危险因素（P＜0.05）；每个因素改变，不良事件分别增大16.809倍、9.11倍、18.835倍、0.186倍、10.212倍。见表2。

表2 各因素对脓毒症患者预后二元Logistic回归结果Tab.2 Binary Logistic regression results of prognostic factor for sepsis patients

2.2 肺部超声分组预后脓毒症患者28 d病死率中，＞2分区融合B线（白肺）患者共62例，死亡55例，病死率88.71%，≤2分区融合B线（白肺）患者共52例，死亡15例，病死率28.85%，χ2检验所得，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 有无融合B线＞2个分区脓毒症病死率Tab.3 Mortality rate of sepsis and χ2test results of fusion line B over 2 zones

3 讨论

影响脓毒症患者预后因素较多，目前脓毒症病死率仍较高，及时发现并处理脓毒症预后危险因素有着重要临床意义。研究所得＞2个分区融合B线为脓毒症患者预后危险因素（P＜0.05）。在肺部超声出现＞2个分区白肺时，预后越差，较≤2个分区白肺病死率高出16.8倍。肺部超声形成机制为肺脏是机体内同时含气与水的器官，气体液体间的声阻抗不同，肺组织气和水的比例发生明显变化，可形成不同超声征象。B线是由于声束通过胸膜下小叶间质增厚及周围含气肺泡组成的混合区域，并由于反射在这一区域发生往返运动，所产生的超声波束混响，声像图表现为起自胸膜线的彗尾样强回声光束，延伸至屏幕边缘而不衰减，其回声强度随呼吸运动增加。B线的数量反应肺组织失气化程度，反应肺水肿程度。引起B线病理生理机制为在某些疾病状态下肺动脉静水压升高、血浆低蛋白血症及肺毛细血管通透性增高等致肺渗出增多而使肺含水增多，常见的临床疾病有脓毒症、ARDS、液体过负荷、肺部感染、心功能衰竭等。目前认为白肺代表弥漫性肺水肿，B3线则提示肺泡水肿，B7线提示肺间质水肿，B线越多表明肺含水量越多［8-9］，肺含水量增多，可引起肺部气血交换障碍，导致低氧血症，低氧血症可导致器官功能障碍，直接影响预后。肺部B线越多，氧合越差，预后越差。如果严重肺水肿而超声出现白肺表现时不能及时有效处理，肺水肿可能使肺部感染加重、细小支气管痰不易排出而感染难以控制，病情长时可出现二重感染，在免疫功能低下患者，感染及脓毒症可能出现反复，在反复多重打击下各器官功能可能出现伤害或加重，这可形成恶性循环，预后更差。此情况可能是本研究所得28 d内＞2分区融合B线（白肺）脓毒症患者病死率88.71%，≤2分区融合B线（白肺）患者病死率28.85%的原因，至于＞2分区融合B线（白肺）脓毒症患者病死率高达88.7%，可能与入组＞2分区融合B线（白肺）脓毒症患者APACHEⅡ评分均数高达24分、脓毒症并发严重ARDS致严重低氧合状态及严重腹腔感染脓毒症患者并多器官衰竭时未能及时有效外科手术干预有关，相关报道亦证实严重脓毒症并多器官功能障碍综合征及脓毒症休克病死率可达50%～100%［10］。同时研究所得结局总液体正平衡亦为脓毒症患者预后危险因素，脓毒症患者结局不能负平衡患者病死率高出9.118倍，与吴颖等及KELM等研究报道相一致［11-12］。在病理生理解释上脓毒症患者液体过负荷，结局有严重正平衡时，不仅可引起肺水肿，也可引起其他器官水肿，从而可引起心、脑等重要器官功能障碍，进而影响病情预后，此可能为本研究所得脓毒症患者结局不能负平衡患者死亡率高之原因。因此临床上应行即时床旁超声提示肺部B线严重状态，即时发现白肺状态并及时查找病因，在脓毒症患者血压稳定及各器官功能稳定下尽量保持液体出入量负平衡，尽量使用床旁超声评估有效血容量、心排等血流动力学状态，使急危重患者得以及时有效的抢救处理。

本研究所得，外周血血小板下降为脓毒症患者预后危险因素（P＜0.05），外周血血小板下降比外周血小板正常的脓毒症患者病死率高18.835倍。相关研究严重脓毒症时PLT可较快下降，PLT能反应脓毒症程度，血小板下降为脓毒症独立危险因素［13-14］，脓毒症引起血小板减少机制可能与血小板生成及消耗有关［15-16］。严重脓毒症时，血小板可能下降，可能出现DIC、脑出血、其他器官大出血、多器官功能衰竭等直接影响患者预后。

目前临床上相关研究认为PCT为脓毒症患者预后的危险因素，PCT诊断细菌感染的敏感性及特异性均较高，PCT基因位点位于11号染色体上（11p15，4），属于单拷贝基因。在病理状态下，内毒素和肿瘤坏死因子诱导靶细胞产生PCT。目前临床认为0.5～2 ng/mL提示全身感染，＞2 ng/mL常提示严重感染，＞10 ng/mL常提示感染性休克［17-18］。本研究亦得出PCT为脓毒症患者预后的危险因素，PCT＞2 ng/mL脓毒症患者不良预后发生提高0.186倍。危险度倍数不高考虑为严重感染时或年纪大时可能免疫功能下降，免疫应答反应低引起，而临床上严重脓毒症患者多次血培养阳性而PCT仍＜2 ng/mL的情况可不少见，因此此类患者应予高度重视。

另外本研究所得结果APACHEⅡ评分＞20分，脓毒症患者不良预后发生明显提高，约增加10.12倍。这与相关研究报道结果一致［19-20］。

总之，本研究发现多分区白肺、脓毒症患者不能负平衡、血小板下降、降钙素原为脓毒症患者预后的危险因素，出现＞2个分区融合B线（白肺）提示预后不良。床旁超声有快速、有效评估病情及指导液体管理，操作方便，实用性强，临床上应广泛应用。而对于血小板下降的脓毒症患者，应注意输注血小板。临床上对脓毒症患者应及时监测患者肺部超声情况，评估有无多分区白肺情况，了解PCT等炎症指标严重程度及血小板，并及时评估病情，同时进行合理有效的液体管理，在积极去除脓毒症原发病基础上，积极去除致脓毒症不良后果发生危险因素，尽量可能提高脓毒症患者生存率。