刘瑞珏，陈捷敏，王 萌

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海200063）

激光角膜屈光手术有准分子激光屈光性角膜切削 术（photorefractive keratectomy,PRK）、准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis,LASIK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（laser subepithelial keratomileusis,LASEK），随着手术方式的不断改善，LSAIK是目前治疗近视眼的主流术式。激光角膜屈光手术目的在于提高裸眼视力，但术后若并发青光眼将产生视神经萎缩、视野缺损、视力下降等一系列不可逆性损害，致残性强，严重影响患者的生活、工作。本文分析总结了5例激光角膜屈光手术后发现青光眼性损害而引发医疗纠纷的案例，旨在探讨此类案件的发生原因、因果关系判定与防范方法等。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集本机构2003—2017年受理的激光角膜屈光手术后发现青光眼的医疗纠纷案例5例。所收集的案例中激光角膜屈光手术使用的方法有3例采用目前常用的LASIK术，1例因角膜薄采用LASEK术，1例既往曾行放射状角膜切开术，因视力回退采用当时尚在使用而现已淘汰的PRK术。

1.2 方法

依据病史，从手术适应证的把握原则、术前青光眼相关筛查、手术方式选择、手术后用药指导、有效随访、术前、术后是否充分告知以便患者作出合理的选择、积极配合等方面，判断是否存在医疗过错，并对过错与后果之间的因果关系进行分析。

2 案例

2.1 案例1

赵某，男性，18岁，2010年11月因视力减退3年拟行近视眼手术。术前右眼压27.0 mmHg，左眼压26.0 mmHg。双眼前节正常，眼底C/D=0.4~0.5，视野正常，视网膜未见明显异常。屈光：右-1.75DS/-1.00 DC×80°，左-2.25 DS。双眼矫正视力1.0。角膜厚度：右506 μm， 左509 μm。 角膜地形图：右pwr：41.97（8.04），左pwr：42.24（7.99）。 双眼泪膜破裂时间＞10 s。行双眼LASIK手术。

术后1个月双眼裸视1.2，NCT：右17.3 mmHg，左15.5 mmHg。术后1年因双眼视物模糊、酸痛1月余就诊，诉滴用激素滴眼液达9个月余。眼压：右眼52mmHg，左眼T+2；视力：右眼0.1，左眼0.08；矫正不接受。 双眼角膜水肿，周边可见环形手术痕迹，前房深，视盘界清，C/D=0.7-0.8，视网膜色泽可。房角检查：开角。视野检查：双眼周边视野缩小。角膜地形图示：双眼圆锥角膜。诊断为双眼开角型青光眼，激素性青光眼。分别行双眼小梁切除术。

2012年12月鉴定时行眼科检查。眼压：右眼11.7 mmHg；左眼10.5 mmHg。远视力：右0.1-1.50DS/-1.00DC×36°→0.2+1； 左0.1-2.00DS/-1.25DC×178°→0.15-1。双眼上方滤过泡隆起、角膜透明、双眼上方虹膜周切通畅。双眼底小瞳孔下视盘边界清，色苍白，C/D≈0.9，黄斑中心凹反光欠清。OCT检查：双眼上、下及颞侧盘周RNFL变薄。双眼周边视野检查：左眼残存视野直径大于60°，右眼残存视野直径大于10°，未达60°。中心30°视野：左眼鼻侧视野缺损，右眼鼻侧及部分颞侧视野缺损。

2.2 案例2

罗某，男性，17岁，2015年6月就诊，查体：右眼视力0.02，-4.50DS→0.8，眼压27 mmHg，角膜中央厚度524μm。左眼视力0.02，-5.00DS-0.75DC×7°→0.8，眼压22mmHg，角膜中央厚度504μm。双眼前节（-），视网膜豹纹状。行双眼LASIK术。术后第二天，美开朗、爱丽、小牛血、托百士点双眼。术后2周停用激素眼水。手术后8个月因双眼胀，视物模糊就诊。查视力右0.6，左0.3，眼压：右38 mmHg，左34 mmHg。予卡替洛尔、毛果芸香碱点双眼，醋甲唑胺片口服。

术后10个月，查视力右0.4，左手动／10 cm。眼压：右39 mmHg，左32 mmHg。双眼角膜中央区云翳，周边可见环形灰白色瘢痕；前房深；眼底视盘颜色苍白、边界清，C／D＝1.0，黄斑中心凹反射（+）。房角镜检查：宽，开放。诊断为双眼混合型青光眼，分别行双眼小梁切除术等治疗。

2017年4月鉴定时行眼科检查。眼压：右8.4mm Hg；左14.9 mmHg。 远视力：右0.6-0.25DS-1.25DC×147°→0.6，左颞下方指数/20 cm+0.25DS-1.50DC×163°→无提高。双眼角膜云翳，上方可见根切口，双眼底视盘边界清，色苍白，C/D=1.0。OCT：双眼视盘周围RNFL层厚度均值降低。30°静态视野检查：右眼鼻侧视野缺损、颞侧部分视野缺损，左眼鼻侧及颞侧大部分视野缺损。

2.3 案例3

周某，18岁。2007年7月就诊，两眼近视6年，扩瞳检影：右0.1-12.0DS-0.75DC×15°→0.6+，左0.1-12.0DS-1.0DC×165°→0.6+。 角膜厚度：右569 μm，左564μm。角膜曲率：右44.08D，左44.03D。双眼底呈豹纹状改变，乳头颞侧脉络膜萎缩斑，黄斑中心反光可见，两C/D=0.3；眼压：右21mmHg，左19mmHg。 行双眼LASIK手术。 Zone：右6～6.5 mm，52 s，左6～6.5 mm，52s。总深度：双眼163μm。术后0.1%氟米龙眼水点眼，6次/日×1周，后减量为4次/日×1周，2次/日×2周，共计45 d停药。 术后2个月，右1.0-、左1.0-，眼压：右19 mmHg、左18mmHg，角膜透明，余（-）。予醋氮酸胺片0.125，1%美开朗眼水，1%乐青眼水。术后半年，右0.6，左0.8-。 双眼房角镜检查为开角，视野：右眼上方弧形暗点。OCT：右眼鼻侧及下方RNFL明显变薄。诊断：双眼开角型青光眼，激素性青光眼。

2011年1月鉴定时行眼科检查。远视力：右0.8；左0.8。双眼角膜明，双眼呈高度近视眼底改变，视盘边界清、色淡，右C/D=0.6，左C/D=0.5，黄斑区中心凹光反射清。OCT示：右眼下方视神经纤维层厚度明显降低，左眼视神经纤维层厚度在正常范围。中心30°视野：右眼鼻上视野损害，左眼在正常范围。

2.4 案例4

郭某，女，30岁，2012年4月就诊，查体：右眼裸眼视力＜0.1，验光-8.75DS→1.0，眼前节FL（-），眼底豹纹状，眼压14 mmHg，角膜地形图正常，角膜厚度472 μm。左眼裸眼视力＜0.1，验光-7.50DS/-0.75DC×170°→1.0，眼前节FL（-），眼底豹纹状，眼压17mmHg，角膜地形图正常，角膜厚度472 μm。双眼泪膜破裂时间＞10 s。手术类型：双眼EK。

手术记录：右眼拟矫-8.75，瓣厚60 μm，切削深度/直径109 μm/6.0 mm，左眼拟矫-7.25DS-1.0DC×170°，瓣厚60 μm，切削深度/直径103 μm/6.0 mm，双眼配合情况良好。

术后出现双眼后弹力层皱褶，予氟米龙6次/日，托百士1次/小时。术后3d，双眼角膜上皮水肿（+++），后弹力层皱褶基本消失，去隐形。予强的松口服，托百士、普南扑灵点眼。术后4 d，双眼角膜上皮水肿（++），中央偏鼻侧条形灰白色浸润，加用氟米龙5次/日。术后一周，双眼角膜中央部混浊，水肿（+）。加用表皮生长因子滴眼。术后2个月：视力：右0.3+，左0.6-2。双眼角膜色素性KP，HazeⅡ级。予卡替洛尔、氟米龙，随诊眼压。术后4个月，右眼视力0.4，左眼视力0.4，双眼角膜HazeⅡ级，眼压16.1、21.2mmHg，予氟米龙4次/日。术后5个月，双眼角膜HazeⅠ级。右眼视力0.5，左眼视力0.8-。 测眼压，停氟米龙，余用药同前。其后多次复查眼压，上下波动。术后一年，视力右0.8-，左0.6-1.25DC×145→0.6。 眼压右8 mmHg，左24mmHg。右眼角膜中央偏颞下可见大小约2.5mm×2.5 mm灰白色混浊区，左眼角膜鼻下方可见1.5 mm×2 mm竖椭圆形薄翳。眼底：双眼视盘色正常，C/D=0.3，边界清晰。予露达舒、贝复前列腺素眼液，随诊眼压。术后一年半，眼压右T+1（非接触测不出），左38 mmHg。 双眼角膜灰白色混浊（Haze3），眼底：左眼C/D=0.65，色略白。今日停用口服降眼压药物，密切观察眼压变化。

2017年3月鉴定时行眼科检查。 NCT：右11.7mm Hg；左14.0mmHg。视力：右0.05-1.25DS-0.75DC×22°→0.15，左指数/30cm-3.75DS-5.75DC×118°→0.04。 右眼角膜瞳孔区偏颞下混浊，灰白色，左眼上方滤过泡存在，角膜瞳孔区偏鼻下混浊，灰白色，双眼KP（-）。双眼底视盘边界清，视盘周围萎缩弧，右C/D=0.7，左C/D=1.0。OCT显示：双眼视盘周围RNFL厚度降低。

2.5 案例5

吕某，男，33岁，2003年12月7日就诊，13年前在外院行放射状角膜切开。检查：双眼放射状角膜切开瘢痕，右眼九点穿孔，虹膜前粘连，左眼虹膜（-）。眼压：右31.0 mmHg，左23.0 mmHg。 B超：右眼轴28.23，左眼轴28.74。 诊断：双屈光不正、高眼压、RK术后，右眼角膜穿孔，虹膜前粘连。予贝特舒眼水。4天后复诊，眼压OD19.3 mmHg，OS18.7 mmHg。试镜：右-8.75DS→0.6，左-3.25DS-0.75DC×100°→1.0。 双眼中心视野表现为局限性或弥漫性光阈值增高。角膜厚度：中央534mm，周边637mm（右），中央535mm，周边655 mm（左）。眼底：右眼高度近视，有晚霞状眼底改变。左眼近视眼底。行双眼近视准分子激光手术。 术后8天，右眼1.2-2，予拂雷，左眼1.0-2。 术后1个半月，右眼1.0，眼压29.3 mmHg，停用拂雷，予噻吗心安眼水。 左眼0.8，眼压47.7 mmHg，点贝特舒，3日后眼压右18mmHg，左22mmHg。多次查眼压波动。

2005年11月鉴定时行眼科检查。远视力：右眼0.7，矫正无助；左眼0.15-2.00DS→0.3。 眼压右17 mmHg，左19 mmHg，右眼角膜放射状瘢痕，9点处虹膜沿角膜放射状切口前粘连，眼底视盘边界清，色淡，C/D=0.6。左眼角膜放射状瘢痕，眼底视盘边界清，色淡，C/D=0.8～0.9，双眼底呈豹纹状。 30度视野：右眼鼻下及鼻上部分视野缺损，左眼象限性视野缺损。

3 讨论

3.1 手术前的诊疗问题

3.1.1 手术适应证的把握原则

激光角膜屈光手术治疗屈光不正的有效性、安全性以及良好的可预测性已在临床上得到证实，是目前治疗屈光不正的常用术式。角膜屈光手术的适应证和禁忌证如下：（1）排除眼部疾病；眼压和泪膜等正常。严重糖尿病、全身结缔组织病、免疫功能抑制患者慎行手术。（2）对手术效果期望值过高者应谨慎手术。（3）年龄一般要求在18周岁以上。（4）一般屈光力矫治范围：近视-1.00～-12.00D，近两年屈光状态稳定。（5）角膜曲率在39.00～48.00D，角膜厚度一般大于460μm。（6）瞳孔直径过大的患者应慎行手术。

3.1.2 青光眼及高眼压的相关筛查

激光角膜屈光手术是选择性手术，术前检查、综合评估很重要，根据检查结果排除禁忌证，是确保手术安全的前提。在进行激光角膜屈光手术病例筛选时，需特别注意具有青光眼危险因素的患者，如近视、青光眼家族史、高眼压、代谢性疾病、视网膜静脉阻塞等。随着手术方法在临床上的广泛应用，手术理论与技巧日趋成熟，对某些禁忌证也相对放宽，虽然高眼压并未列入该手术的绝对禁忌证，但长期随访（5年）提示少部分（5%～10%）高眼压症发展为开角型青光眼。而青光眼患者不适合进行激光角膜屈光手术。因此，尽管高眼压并不是LASIK术的绝对禁忌证，但是对于术前检查发现眼压高的患者，宜在进行完善的青光眼筛查排除早期开角型青光眼后再考虑是否适宜手术。

开角型青光眼的诊断是一个综合眼压、眼底、视野、房角等多因素的分析、判断过程，有时还需要经过一段时间的随访观察对比，才能确定。目前临床常用的检查有眼压测量、眼底主要是视盘及其旁周形态学的检查、视网膜神经纤维层厚度测量及视野检查等。眼压测量以Goldmann压平眼压计测量值为公认的“金标准”，需不同时间多次测量，必要时进行24小时眼压日曲线测量。视盘改变及视网膜神经纤维层缺损等形态学改变早于视野异常，属早期诊断指标。常用的方法有眼底视盘影像分析、视神经分析仪及视乳头光相干断层成像扫描等定量分析，有助于鉴别高眼压症和早期青光眼。

很多行激光角膜屈光手术者系面临高中毕业的学生，年龄多在18岁上下，对于未满18周岁的就诊者，还需严格把握年龄的要求。案例2中被鉴定人行屈光手术时17岁，年龄未满18周岁，属手术适应证掌握不严格。

案例1和案例2术前检查均发现双眼眼压超过临床正常参考值范围（大于21 mmHg），存在高眼压情况，需进行青光眼的相关筛查。但案例1仅行一次视野检查，该两个案例均未行眼压随访测量、视乳头检查、视网膜神经纤维层厚度测量及视野随访等，均未排除早期青光眼即施行LASIK手术。

案例3中术前测眼压为右侧21 mmHg，左侧19 mmHg，被鉴定人术前眼压虽在正常范围，但属于眼压偏高（正常人平均眼压值为16 mmHg，标准差为3 mmHg），在这种情况下术前仅见一次眼压测量记录，经治医院未复查眼压，亦未检查视野，未排除早期青光眼，属未尽到充分注意义务，上述均存在过错。

案例5而言，在PRK术前，已存在双眼角膜放射状切开术后、双眼压高（右眼31.0 mmHg，左眼23.0 mmHg）、双眼中心视野表现为局限性或弥漫性的光阈值增高；这些资料提示该案例在行准分子激光术前已存在较强的青光眼指标，但未见医方行眼底检查等青光眼相关的检查措施，也存在明显的术前检查不完善，对手术禁忌症控制不严。

3.2 手术后的诊疗问题

3.2.1 手术后角膜变薄对眼压的影响

有研究表明，手术前后眼压差与手术前后中央角膜厚度差、切削深度、矫正的等值球镜度数、术前近视度数、角膜前表面曲率、性别均存在具有统计学意义的相关性；其中角膜厚度是影响眼压值的主要因素，激光角膜屈光手术后角膜中央厚度在切削后相对变薄，手术后的眼压测量值会比实际值偏低[3-4]。在LASIK手术后，医生需注意到眼压偏低这一事实，并仔细检查患者的眼底有无变化，有助于提高LASIK术后青光眼的诊出率。

3.2.2 术后使用类固醇眼水的影响

激光角膜屈光手术后常规需应用糖皮质激素类眼药水，存在致眼压升高的风险，尤其对于用药前存在高眼压者，用药后可能使眼压进一步升高。应用皮质类固醇后眼压升高的表现与个体因素及应用激素类型、浓度、用药次数及疗程有关。有的在停用糖皮质激素后眼压恢复正常，无视盘视野损害；有的需应用降眼压药物；有的用药后眼压升高并造成青光眼性视盘及视野损害。因此需密切随访，发现问题后通常处理原则为：立即停用激素，局部、口服或静脉给予降眼压药物，观察视野、眼压、视力、眼底变化，必要时手术治疗。

对于高眼压者行LASIK术，需进行个体化的术后用药指导、定期复查、密切随访眼压。告知患者严格按照医嘱规范用药，尤其是术后常规应用含激素的药物时，激素治疗的疗程宜尽量缩短。

3.2.3 术后随访中缺乏青光眼规范的诊断及治疗

近年来近视眼手术多在一个独立的部门或医院，在术后随访中，有时即使发现了眼压高或者青光眼表现，但仍在近视屈光门诊随访，而未到青光眼门诊随访，致青光眼的诊断、治疗不够专业、有效，也是造成青光眼性不可逆损害的原因之一。

案例1和案例2中患者术前均存在高眼压，案例1术后长时间使用激素眼水（达9个月余）而产生了不可逆的青光眼性损害。而案例2术后使用激素眼水时间较短（2周），并及时应用了降眼压药物，眼压仍持续高，反映了个体对激素敏感性的差异。案例4术前眼压正常，术后出现Haze，使用了较长时间的糖皮质激素眼水，发生了激素相关的眼压高及青光眼性损害等，属激素性青光眼。

案例2中被鉴定人术后使用激素眼药水2周，术后第二天即应用美开朗等治疗青光眼的药物，说明经治医院已采用了防范青光眼的措施，但在术后医方仍未完善对被鉴定人的青光眼相关检查以确切了解被鉴定人青光眼的进展情况，延误了及时的诊断及治疗。案例3术后随访发现眼压呈进行性升高趋势，医方予停用激素眼水，但未检查眼底变化，其后多次随访均未进行眼底检查及视野检查。案例4亦未见医嘱患者于青光眼专科随访，患者青光眼性损害逐步加重。案例5亦存在术后多次眼压升高，经治医院未对患者进行详细的眼底检查，未进行视野检查等过错。上述均属术后随访不够规范、有效。

3.3 术前、术后相关的告知

如果术前对该患者特殊情况（如高眼压、眼压偏高、角膜偏薄）等行激光角膜屈光手术的危险性、对术后可能的不良后果告知不足，则患者对手术的危险性很可能认识不够。案例1～3而言，未见针对该患者术前眼压高而做出重点强调和具体说明，由于术前眼压偏高，在行LASIK手术时需充分告知术后应用激素眼水可能致眼压进一步升高的风险及预防措施。如果告知不足，可能使患者未充分认识到自身眼部情况进行该手术及术后用药的风险，使患者术前欠缺审慎的考虑是否行该手术。由于告知不足，患者对高眼压的危险性认识不足致术后随访不够规范，延误了诊治。案例4亦存在此种情况，术前未特别告知患者属薄角膜高度近视，需选择LASEK手术以及该情况容易产生角膜Haze的风险；未告知当角膜Haze形成后应用激素眼水时间较长存在高眼压的风险，以及高眼压难以控制引起永久性视神经损害及视功能障碍的风险等，存在术前告知不足，被鉴定人未充分了解自身情况行手术的风险，不利于作出正确的选择。

如果对术后随访的重要性告知缺乏针对性，可能不足以引起患者重视而未及时随访，至视力明显下降时才就诊，以致延误了高眼压及青光眼诊断及治疗，造成了严重的不可逆性损害。案例1术后在医方仅随诊2次，滴用激素眼水9个月余才复诊，及至发现时已双眼视力明显下降、视野异常。

3.4 医疗行为与青光眼性损害的因果关系判断

医疗纠纷案件中通常需要对医疗行为是否存在过错及与后果之间的因果关系进行判断，鉴定人从临床诊疗原则出发，遵循法医学因果关系原则，以病史为基础，从手术指征、手术方式、术前告知、术后随访等多方面综合分析、判断。本文中的案例均存在不同程度的术前筛查不足、术后随访不力、在术前术后的告知亦存在不足等过错，有部分案例存在手术指征掌握不严，甚至存在手术禁忌证的情况下施行手术。因此，医疗行为与不良后果之间存在因果关系。