刘守威 张玉玲 林 静

一、问题的提出及相关研究

(一)问题的提出

贫困问题是世界各国的一个公共性难题，各个国家几乎都在着力于减少或解决贫困。我国是一个发展中国家，从新中国成立至今，经历了短短几十年的发展，发生了翻天覆地的变化，取得了举世瞩目的成就，发展成为世界第二大经济体。在各个领域发展保持良好势头的情形下，依然存在许多急需解决的问题，贫困问题首当其冲，关系着全社会的稳定与长久发展。我国的贫困主要在偏远的农村，经济发展状况相对落后的西北地区。新疆作为一个地理位置特殊、民族众多的地区，大多少数民族聚居在经济相对落后的农村地区，农村居民社会基本保障体系不够健全，必然会导致一些社会问题的产生。

自2009年，中国深化医疗体制改革，确立新型农村合作医疗保险，旨在建立完善医疗保险体系，实现农民病有所医的愿望。这一制度的实施，对新疆来说意义重大。保障广大农村居民的健康问题，是早日实现全面小康，实现社会稳定和长治久安的一项重要措施。在新疆，新农合政策和全国同步已实施近10年，取得了可喜的进展，但还是存在一些问题。我们需对新农合政策实施所取得的效果进行分析并对其适度水平进行预测，通过对比以获取有价值的信息，为政策的后期完善与执行提供相关建议。

(二)相关研究

社会保障体系是维护一国社会稳定的至关重要的有关民生的制度，新型农村合作医疗保险又是社会保障体系的构成部分，自然成为学者们关注的焦点问题。通过文献的阅读和整理，发现多数研究人员都是在以下几个方面对新型农村医疗保险开始着手分析。

1．新型农村合作医疗的筹资机制研究

筹资机制处于新农合的关键地位，它的设计与改善一直是探究的热点。陈健生(2005)通过四川省5个省级试点县的数据，提出中央、地方政府等各筹资主体应遵循出资公平性原则，并且政府应该在筹资中承担更多的责任。新型农村合作医疗制度的资金不能完全依赖于财政支出与居民缴纳，王琼、汪占熬(2008)以新型农村合作医疗的筹资渠道、筹资方式等情况为着眼点，分析提出应加强对筹资方式的创新拓展渠道的多元化、建立合理的集资标准。新政策的实行过程都是处于摸索阶段，必定存在许多不完善的地方。包国宪、高选(2010)以甘肃省出现的新农合筹资问题进行分析，发现在筹资过程中存在中央、地方政府与农民的博弈关系，导致筹资成本高，以致农民对合作医疗制度的公平性存在疑问。卢建龙、祈方家等人(2014)通过样本数据进行测算我国实施新农保之后筹资是否公平，结果显示我国农村卫生筹资公平性整体水平相对较低，东西部之间存在明显差异。对于筹资的公平性与地区差异性，致使农村居民的出资意愿也不一致。宋光钧(2016)运用了实证分析方法，对除东部之外地区的该项制度筹资的财务进行了测度，并且对中西部各地区压力的异同做了分析，最后提出了与中央或地区相符合的补助标准。王彩碟、罗晶(2017)调查发现，目前新型农村合作医疗的筹资渠道主要有：财政补助、集体扶持资金、个人缴费，通过乡、村干部上门集中收缴、村集体统一缴纳、农村居民自己主动去新农合经办机构缴纳等方式进行筹资。但是在实地调查中发现，筹资机制稳定性不足，会影响农村居民对制度的满意度。

2．新型农村合作医疗基金管理研究

充足的基金资本才能保障新农合政策的顺利执行。新农保的基金主要来源于政府支助、集体补贴和个人缴费。薛惠元、张德明(2010)对地区的数据分析得出：中央政府可以负担新农保政策的补助，各省地方政府担负程度不同，个人对每年的医疗保险缴费不存在压力。基金的筹集渠道相对稳定，申曙光、联灿、鲍秀玲(2010)通过构建模型与指标并预测，发现不同阶段的适度基金累计结余率是动态变化的，结余率的变换有赖于人均筹资增加率和增长系数间的相对取值关系。保障新农合制度的正常运行，必须对其基金进行有效运作与合理管理。刘波(2014)通过泰尔指数和数据包络分析对辽宁省新型农村合作医疗基金运行的有关数据做了分析，发现基金配置不佳及运行经验不足是导致基金运作效率不高的原因之一。为了防范风险，需对其政策实施后的发展进行风险测度，蔡文泳、方积乾、王心旺(2014)运用灰色马尔可夫模型对新型农村合作医疗的基金进行风险性测度。结果显示，新农合基金的总额呈现先增加后下降的趋势，而报销总额一直呈上升趋势，长远看，必须增加新农合基金的总额。马骋宇(2015)通过量化评估新农合运营风险，发现在运行过程中大多面临中低风险，主要是因为各管理部门的信息联络不畅通，对商业保险追求过高利润而导致的。卢娟(2016)承认了新农合实施以来达到的优良效果，但是依然有着亟待解决的问题。比如，由于农村居民相对城镇居民文化水平较低，一部分农村居民不了解新农保的目的，对政策有着一定的误解，更加对政府有不利的舆论；个别地区的地方政府还有着资金困难的难题，阻碍了政策的有效运行；集资办法单一，干部主动上门收缴新农保基金的方式容易出现挪用、滥用的现象。很严重的问题是管理机构不完善、工作人员不专业，致使工作没有落到实处。新农合基金分配不足导致了基金结余，没有使新农合发挥出应有的效果。对于财务管理监督不足，沈斌(2017)调查发现，不在报销范围内的报销、报销资金不知去向、工作人员骗取新农合基金的情况时有发生，如果不及时解决，工作就无法更好地开展。

3．新型农村合作医疗制度可持续发展研究

新型农村合作医疗制度可持续发展，指新型农村合作医疗制度协调有效地实行。张琴(2009)从医疗服务供给的特征分析，发现实施新农合政策后医疗费用出现上涨、医疗服务不能适应参合农民的医疗需要，以及医疗服务供给缺乏有效的监督和管理等问题，严重阻碍新农合制度的健康运行。王贵民(2009)从监管博弈的视角提出规范定点医疗机构行为是维持新农合制度可持续发展的一个前提，对机构加强监管力度，适时的在机构中引入竞争机制。宁满秀、谭晓婷、谢青青(2010)则从农民参合变动趋势角度出发，并运用概率单位模型对农民参保行为的因素进行分析，得出若要新农合可持续发展，要尽量提高农民看病的报销比例。事物的发展过程中总会经历一个瓶颈期，李小芡(2014)分析制约新型农村合作医疗运行中的瓶颈包括：制度自身缺陷、相关法律法规滞后、长效稳定的筹资机制尚不完备等，由此提出加快立法过程、优化新型农村合作医疗保险制度目标、构建科学的筹资体制，最终促使医疗保险达到城乡一体化等措施。张家宇(2014)认为，新农合在实施过程中不断发展完善、具有延续、持久、稳定的特点，只有新农合长久、持续、稳定发展，才能确保广大农民的基本健康权利，也会增添更多的社会稳定因素。李思思(2015)认为，只有制定可持续的筹资政策和科学的监督管理机制，才能使新农合有一个稳定的资金来源；只有建立一个惠民的政策并广泛宣传才能提高农村居民的参合率；只有加强制度多方主体相互制约监督机制，才能使新农合可持续发展，除此之外，作者还强调了政府在新农合运行中扮演的举足轻重的作用。由于经济的快速发展，人们的保险意识进一步增强，对新农合的期许更是越来越高，张洁(2017)针对目前新农合可持续发展存在的问题提出了解决办法，提高统筹层次、保持收支平衡、解决异地就医问题、提高补偿水平等。

基于以上学者对新型农村合作医疗的探究，本文在此基础上，借助上述学者们的研究成果，通过《新疆统计年鉴》(2011～2016年)收集有关新疆新农合的指标及数据，建立适度水平模型，分析新疆新农合医疗的现状水平，并计算其适度水平，比较现实与适度水平的差异，分析其缘由，为政策的制定与实施提供相关建议。

二、适度水平模型的建立

随着社会和经济的快速发展，城镇和乡村之间的二元经济差异还是很明显，越来越高的医疗费用对于生活在经济相对困难的农民家庭来说，是一笔相对沉重的支出。新型农村合作医疗政策的实施，为广大的农村居民基本健康权利提供重要保障，基本做到无论大病还是小病的医疗有保障。合作医疗的支出水平应该保持在一个适度的范围内，这样既不会增加政府财政支出的负担，也不会降低农民的医疗保障水平。因此及时计算农村合作医疗支出的现状水平与测量其适度水平显得尤为重要。

(一)建立以社会保障适度水平模型为基础模型

首先本文的新型农村合作医疗适度水平模型，是参照穆怀中(1997)社会保障适度水平模型建立的，新型农村合作医疗保障为医疗保障的总支出所占社会生产总值的比例。则此模型公式为：

其中，R表示新农合医疗保障水平，SR表示新农合医疗保障的总支出，W表示城乡居民的工资总收入，G表示社会生产总值，表示新农合医疗保障水平负担系数即新农合医疗保障支出占城乡居民工资总收入的比例，HR表示劳动生产要素分配比例系数即城乡居民工资总收入占社会生产总值的比例。

(二)新农合医疗保障负担系数模型分解①

其次，需要计算新农合医疗保障水平的负担系数，由于新农合保障总支SR(AR，FR，KR)，将新农合医疗保障的总支出进行分解，其计算公式为：

其中P表示农村人口数，AR表示人均疾病患病率，FR表示平均每次住院费用，KR表示医疗保障报销支出比例。将公式(1)与公式(2)合并，得到合并后的新型农村合作医疗的适度水平模型：

(三)现实系数模型建立②

最后，将农村人口数(P)、城乡居民工资总收入(W)、社会生产总值(G)分别除以总人口数，得到农村人口比例(PR)、城乡居民的平均工资收入(WR)和城乡居民的人均社会生产总值(GR)，新农村合作医疗的适度水平保持不变。最终的新农合的适度水平模型为：

(四)新疆新型农村合作医疗保障的适度水平预测

根据建立的模型，预测新疆农村合作医疗的适度水平，首先需要收集数据计算出新疆农村人口占全疆人口的比例，通过查询《新疆统计年鉴》(2011～2016)获得新疆人均疾病患病率(AR)、平均每次住院费用(FR)的数据。医疗保障报销支出比例(KR)依据国务院发布《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》确定为60%。根据所查数据公式和对新农合保障总支出的分解，可以得到新疆新农合保障水平的负担系数MR，结果如表1。

表1新疆新农合医疗保障水平的负担系数MR

其次，需要计算新疆劳动生产要素分配比例系数，计算的过程为新疆城乡居民的平均工资收入除以新疆人均社会生产总值，其结果是新疆劳动生产要素分配比例的现实系数。本文中合意值拟定为0.65③。新疆劳动生产要素分配比例现实值的计算如表2。

从表2可以看出目前新疆的劳动生产要素分配系数在0.3～0.5之间，这主要是因为新疆城乡居民人均收入比较低，与新疆人均社会生产总值相距甚远，特别是新疆农村居民的人均收入甚少，新疆大多数的贫困人口及老年人口都生活在农村地区，资源匮乏条件有限，因此此类人群收入水平低且收入渠道单一，一般的收入来源于政府的经济救助补贴或是子女的生活抚养费。劳动生产要素分配系数的现实值小于合意值，这两个值的差距可以通过本文构建模型来预测新疆新型农村合作医疗保障的适度区间。

表2新疆劳动生产要素分配比例现实值HR

最后，由表2的劳动生产要素分配系数的现实值与上面设定的合意值，并根据公式(1)可以计算出新疆新农合上下限适度水平④，结果如表3与图1。

表3新疆新型农村合作医疗保障的适度水平(R)

由表3和图1得知，新疆新农合的适度水平区间在1%～2%之间。新疆新型农村合作医疗保障的下限水平有上升趋势，因为城乡居民人均收入水平上升，劳动生产要素分配比例系数的现实值在逐渐增加，而新农合医疗保障水平的负担系数却在逐渐减小，但是增加的幅度远远大于减小的幅度，因此新疆新农合的下限水平才会上升。而新疆新型农村合作医疗保障的上限水平有下降的趋势，因为城乡居民人均收入水平上升幅度加大，导致新农合医疗保障水平的负担系数却在逐渐减小，但我们确定的劳动生产要素分配比例系数的合意值假定不变，达到最大，因此新疆新农合上限水平有下降的趋势。

图1 新疆新型农村合作医疗保障适度水平趋势图

三、新疆新型农村合作医疗保障现状分析及适度水平分析

新疆整体的经济水平落后于内地，医疗保障水平又低，支出费用较大。医疗费用的人均支出增长幅度已超过了人均GDP的增长幅度，加重了人们的生活负担，增加了居民的日常费用支出，特别对于经济状况较差的农村居民而言更是负担很重。因病致贫、因病返贫现象不断出现。因此，高昂的医疗费用对于新疆的农村人口是不能承受的，做不到“病有所医”，新农合政策出台的目的就是为所有农村居民的健康医疗费用建起一道屏障，大病小病都有所医，这对于新疆的农村居民的健康保障以及新疆的社会稳定极其重要。

表4新疆新型农村合作医疗保障的现实水平

图2 新疆新型农村合作医疗保障的现实水平

根据表4可知，新疆新农合的现实水平在0.5%～2%之间。实施新型农村合作医疗保障的政策后，新疆参合农村居民人数由2010年的1019.03万人增加到1113.87万人，参合人口数量增加了不到100万人。而新农合基金支出从2010年147033.69万元上涨到2015年的562460.17万元，基金支出上涨了近4倍，明显医疗保障水平提高了很多。由图2可观察到，新疆当年的基金支出一直呈现上升的趋势，从表3可知是因为居民的年住院率与住院病人人均医疗费用都在上升导致的。而新疆的新农合现状水平2010～2013年是上涨的，2013～2015年基本上维持在一个稳定的水平，因为2010～2013年当年的基金支出增长进度超过了GDP的增长进度，到了2013～2015年当年的基金支出增长进度与GDP增长进度大致相当。

自新农合政策实施后，通过数据的统计和剖析，对新疆的新农合现状水平有相当大的改观。我们将表3和表4的数据进行对比，将新疆的新农合现状水平与我们所预测的水平进行对比，挖掘更深层次的信息。结果如表5和图3所示。

表5新疆新型农村合作医疗保障的现状水平与适度水平的对比

图3 新疆新型农村合作医疗保障的现状水平 与适度水平对比趋势图

从表5新疆新农合现状水平与适度水平对比表及图3新疆新农合现状水平与适度水平对比趋势图可以看出，从2012年开始新疆的新农合保障现状水平慢慢地达到了我们所预测的适度范围内。同时也说明新农合政策在新疆实施后，取得了相当显著的效果，即为新疆的农村居民提供了卓有成效的医疗保障，缓解了看病困难的问题，也降低了农民的生活压力，政府也没有超额相关方面的财政支出，同时也增添了社会更加稳定的可能性。本文观点与卢娟(2016)的观点不谋而合，然而我们必须关注诸多好现象背后的难题，我们对新农合制度知识的普及仍然不能落后，对新农合制度运行时的监管仍然不能放松，对执行新农合制度的工作人员仍然需要继续培养，对新农合制度本身要不断完善，切实使新型农村合作医疗制度落到实处，真正提高农村居民对制度的满意度。

四、结论及建议

本文通过数据的收集、模型的建立与分析得出结论：新疆目前的新型农村合作医疗保障的现状水平在我们所预测的范围内。这说明自实施新农合政策后，短短几年内在新疆取得了相当显著的成就。虽然新疆的经济发展相对落后，农村居民的人均收入水平相对低，个人的诊治用度逐年上涨，但是新农合政策的实施，确实实质性地帮助农村居民分担了沉重的医疗费用的支出，新疆的当年基金支出增加迅速，新农合保障的现状水平达到了预测值的范围。为了使新农保政策在新疆的实施过程中更加完善，运行效率更高，进一步降低新疆农村居民的生活负担，早日实现全面小康，提出以下建议：

第一，适当加大医疗保障的报销比例。在财政支出的允许范围内，适当加大医疗保障的报销比例。毕竟农民的收入水平相对低，患病的时候大都采取自治的措施或是去小型诊所就诊。若是适当加大医疗保障的报销比例，尽可能地让农村居民去正规医院就医，增加治愈率，增添居民的幸福感。

第二，不断加大医疗软件投入。尽管新疆农村现有的医疗资源已经有了很大的变化，但是这些主要体现在“硬件”层面，还应该加大力度对“软件”层面进行投入，如医生培训、医疗政策宣传等，以此增加硬件措施的使用率，从而优化医疗服务水平。

第三，不断吸纳高水平医疗人员。提高一个地区的医疗水平，医学人才成为此问题的关键，特别是像新疆集中贫困连片地区(南疆四地州)出现拥有先进医疗器械设备，而医务人员却不会使用的问题，这种严重不匹配的农村医疗状态，成为制约农村医疗发展的障碍。因此应不断吸纳拥有较高水平的医学人才，组建乡村医疗队伍，发挥“传帮带”作用，不断推进乡村医疗水平的提高。

第四，加快城乡一体化医疗发展。自党的十九大提出乡村振兴战略以来，城乡一体化发展的步伐不断加快，由于城市的经济发展远远超过了农村地区的经济发展，二元经济结构差距更为明显，特别是新疆农村居民的经济收入远远低于城市居民的收入，农村人口医疗用度负担的生活压力远负重于城市人口。加快城乡一体化医疗发展，不断增加新型合作医疗的服务项目，不断缩小城乡医疗的发展，真正提高农村医疗水平，特别是医务人员的医疗水平，从而实现农民不再出现看病贵、看病难的情况。农民的医疗健康有了保障，农村经济以人为本的发展逐渐起步，新城乡医疗一体化成为了全面实现小康社会的关键一步。

注释：

①由于新农合保障总支出主要影响因子为AR(人均疾病患病率)、FR(平均每次住院费用)、KR(医疗保障报销指出比例)。

②现实系数：劳动生产要素分配比例现实系数，为城乡居民的平均工资收入与新疆人均社会生产总值的比值。

③合意值：关于劳动要素分配系数的合意值。根据柯布-道格拉斯函数以及萨缪尔森的相关研究，认为合意值根据劳动生产要素所占的比例来确定，一般设定0.75。由于农业与工业相比投入的生产要素种类较少，所以设定为0.65。

④新农合保障上下限适度水平是结合模型公式，并分别依据劳动生产要素分配比例系数的现实值和合意值，给出适度水平的上限和下限的适度区间，可以作为新农合保障水平的参考标准。