谌步云 吴杏梅 张鸿光 余伟民

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一[1]。随着人民生活水平的提高以及饮食条件的改善，临床上老年结直肠癌患者逐渐增多[2]。外科手术目前仍是治疗结直肠癌的首选方法。但是老年患者生理储备能力降低，摄入较少加上消耗增加，术后易出现免疫力减退、营养状况不佳等情况[3]。因此，老年结直肠癌患者术后营养支持治疗十分重要。在患者消化系统功能恢复前，临床上主要采取全胃肠外营养，但会延缓其胃肠道功能的恢复。肠内-肠外联合营养是近年来常用的营养支持方式，它综合了肠内与肠外两种营养支持方式的优点，不仅能避免单纯肠外营养引起的消化道黏膜损伤，还能降低单纯肠内营养引起的胃肠道不耐受。笔者观察了早期肠内-肠外联合营养支持治疗对老年结直肠癌患者术后免疫功能及短期预后的影响，并与单纯肠外营养进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年1月至2018年2月本院收治的100例老年结直肠癌术后患者为研究对象，其中男66 例，女 34 例；年龄 60～78（67.4±6.3）岁。按照随机数字表法分为两组，即联合组（早期肠内-肠外联合营养）和肠外组（单纯肠外营养）各50例；两组患者在性别、年龄、体重、腹腔镜手术所占比例、手术方式等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）根据病史、影像学检查及术后病理检查结果确诊为结直肠癌，且无远处转移；（2）年龄≥60 岁；（3）术前未予新辅助治疗，包括化、放疗等；（4）未合并阑尾炎、肠穿孔、肠梗阻、肠炎、胆囊炎等其他消化系统疾病。排除标准：（1）合并糖尿病、甲亢等严重影响营养代谢的疾病；（2）最近1年内服用过糖皮质激素、免疫抑制剂等；（3）合并严重的心、肺、肝、肾等其他器官疾病；（4）急诊手术患者；（5）术后须予血制品；（6）术前严重营养不良，如血白蛋白水平＜30g/L。本研究经医院医学伦理委员会审查批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 营养支持方法 两组患者均予术后常规治疗，但早期营养支持方式不同。（1）单纯肠外营养：术后第1天予单纯肠外营养支持，通过中心静脉导管输注营养液，视情况逐渐增加剂量或调整配方，术后1周达到全部热量[85～105kJ/（kg·d）]，总液体入量50ml/（kg·d），糖和脂肪热量比1∶1，适当补充水电解质、微量元素、维生素等。（2）早期肠内-肠外联合营养：术后第1天同时予肠内和肠外营养支持，肠内营养支持通过鼻空肠管或鼻胃管输注肠内营养液（纽迪西亚制药公司），恒温泵注，逐渐增加输注量；肠外营养支持方法、总能量与肠外组相同。肠内营养与肠外营养的初始能量供应比1∶3，之后逐渐增加肠内营养的能量，术后1周达到1∶1，并适当补充水电解质、微量元素、维生素等。

1.3 观察指标 （1）实验室检查：分别在营养支持前和营养支持后第7天采集所有患者清晨空腹肘静脉血5ml，检测血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平以及血清免疫球蛋白（Ig）G、IgM、IgA 水平。（2）记录所有患者营养支持期间胃肠道不耐受（呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等）、不良事件（感染、切口开裂等）发生情况，以及首次排气、排便时间和总住院时间。

1.4 统计学处理 应用SPSS 23.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养支持期间一般情况比较 两组患者术后胃肠道不耐受、不良事件发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。联合组首次排气、排便时间及总住院时间均明显短于肠外组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者营养支持期间一般情况比较

2.1 两组患者营养支持前后营养状况比较 两组患者营养支持前各项营养指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。予营养支持后，联合组各项营养指标均明显升高（均P＜0.05）；肠外组血清总蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均明显升高（均P＜0.05）。营养支持后组间比较发现，联合组各项营养指标均明显高于肠外组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者营养支持前后营养状况比较

2.2 两组患者营养支持前后免疫功能比较 两组患者营养支持前各项免疫功能水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。予营养支持后，联合组各项免疫功能水平均明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；肠外组变化均不明显（均P＞0.05）。营养支持后组间比较发现，联合组各项免疫功能水平均明显高于肠外组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者营养支持前后免疫功能比较（mg/L）

3 讨论

老年结直肠癌患者的营养状况及免疫功能往往较差。手术创伤又会促进其体内组织的分解与代谢，增加能量消耗；因此，老年结直肠癌患者术后易出现低蛋白血症和负氮平衡，而营养不良会延缓康复时间，甚至引起感染等不良事件。目前临床上应重视老年患者的生理年龄，手术前后全面评估其营养状况并予个体化营养支持方式，从而改善预后[4]。传统观点认为，外科术后患者消化系统功能恢复前首选肠外营养，待排气后再予肠内营养，以避免胃肠道不耐受。但是，全肠外营养会延缓患者胃肠道功能的恢复，甚至导致肠道黏膜萎缩，增加肠源性感染发生率。与肠外营养相比，肠内营养更符合体内消化系统的正常结构和生理特点，有助于保护肠道黏膜的屏障功能[5]。此外，还能提供短链脂肪酸、膳食纤维等肠道黏膜细胞所需要的营养物质，避免肠源性感染，促进胃肠道功能的恢复，提高患者免疫功能，减少术后并发症发生[6-8]。然而，目前关于肠内营养的时机和供应能量尚存争议。若术后早期予过多的肠内营养，可能引起胃肠道不耐受，不利于营养物质的吸收；再加上术后早期患者交感神经兴奋，胃肠道蠕动功能较弱，单纯依靠肠内营养可能难以安全通过足够能量。肠内-肠外联合营养是近年来临床上常用的营养支持方式，它综合了肠内营养与肠外营养的优点，通过调整两者的热量供应比来实现安全、有效的营养支持，不仅能避免单纯肠外营养引起的消化道黏膜损伤，还能降低单纯肠内营养引起的胃肠道不耐受[9-15]。

本研究对100例老年结直肠癌术后患者分别予单纯肠外营养、早期肠内-肠外联合营养，两组患者均在术后第1天开始予营养支持，且总能量相同。结果表明两组患者营养支持第7天营养状况及免疫功能均有一定程度的改善，尤其是联合组血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、IgG、IgM、IgA水平均明显高于肠外组。目前关于术后肠内营养的时机尚存争议，多数学者认为术后6～24h为宜[16-17]。本研究团队认为，术后24h内予肠内营养是安全、可行的，但应注意剂量不能过高、滴速不能过快，以避免出现腹泻、腹胀、腹痛等胃肠道不耐受；此外，早期肠内-肠外联合营养可通过调整两者比例来降低胃肠道不耐受发生率。考虑到老年患者术后胃肠道黏膜恢复速度较慢，本研究将联合组患者肠内营养与肠外营养的初始能量供应比设为1∶3，以肠外营养为主，之后逐渐增加肠内营养的能量，术后1周达到1∶1。本研究结果表明，两组患者胃肠道不耐受、不良事件发生率均较低，组间比较差异无统计学意义；且联合组首次排气、排便时间及总住院时间均明显短于肠外组，提示早期肠内-肠外联合营养能促进患者胃肠道功能的恢复，缩短首次排气及排便时间，加快术后康复。

综上所述，与单纯肠外营养比较，早期肠内-肠外联合营养能促进老年结直肠癌患者术后胃肠道功能的恢复，明显改善营养状况，提高其免疫功能。