赵光洁 胡 楠 李鸿波 顾 斌 曹均凯 蒋 一

髓腔固位冠是根管治疗完成后牙体缺损患牙的一种修复方式[1]，利用髓腔固位，与传统桩核冠修复的主要区别在于不需要根管内桩核的预备。在牙齿重度磨耗、低牙合龈距离、根管钙化弯曲及大面积牙体缺损的修复中可以达到较好的修复效果[2]。金合金烤瓷作具有良好的生物相容性、美观性、边缘适合性及延展性能，在固定义齿修复方面得到了较为广泛的应用[16]，其基底冠的厚度约为0.2mm，在低牙合龈距离的患牙牙体预备过程中具有优势。

本文选择2014年3月～2016年4月至我科就诊的行金合金烤瓷髓腔固位冠修复老年患者，两年随访，评价该种修复方式的修复效果，分析成功率，为临床治疗提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料 从2014年3月～2016年4月就诊于我科患者中，选取病例资料完整，牙合龈距过低(小于4mm)的磨牙牙体缺损，由主治及以上医师进行诊断和治疗，行金合金烤瓷髓腔固位冠修复治疗，随访时间超过2年的患牙为研究对象。

1.2 纳入标准 牙合龈距小于4mm；牙体缺损或龋坏，已行完善的根管治疗，无明显隐裂；患牙髓腔形态正常；常规牙周基础治疗后完成修复，患牙无松动，无活动性牙周炎；口腔卫生宣教。

1.3 牙体预备 去净冠部充填物，腐质，去除薄壁弱尖；牙合面预备1.0mm以上修复空间，轴壁按烤瓷全冠预备要求进行牙体预备，边缘平龈或位于龈下，宽度1mm形成直角肩台；髓腔壁磨除倒凹或复合树脂充填倒凹，使各髓室壁与相应轴面取得共同就位道，使聚合度保持在2～5度；去除根管口下2mm牙胶，流动树脂封闭根管口并垫平洞底；完成牙体预备。硅橡胶制取印模，记录牙合位关系，比色，送加工，制备金合金烤瓷髓腔固位冠，试戴，调牙合，3M玻璃离子粘接，去净多余粘接剂，再次调整咬合。

1.4 观察指标 根据病历资料记录患者性别、年龄、牙位、咬合情况、修复前X线片情况、患牙半年、1年、2年随访检查修复体颜色、边缘，有无继发龋坏，牙龈状况，基牙情况。

1.5 疗效评价 评价标准参考美国公共健康服务(USPHS)对牙科修复体的评价标准，对修复体的临床修复效果进行综合评价(表1)。

表1

2.结果

2.1 病历基本构成情况 2014年3月～2016年4月解放军总医院老年口腔科符合纳入标准的患者共计30位，患牙37颗。30例行髓腔固位冠修复患者的性别、年龄分布见表2。行髓腔固位冠修复患牙37颗患牙中牙位分布情况见表3。

表2 患者的性别和年龄分布

表3 患牙牙位情况

金合金烤瓷髓腔固位冠修复的临床评价结果如表4所示。在对37例修复体的检查过程中，所有修复体边缘密合程度良好，未出现继发龋或牙体折裂；早期修复体周围牙龈状况良好，但随访两年后，发现2例口腔卫生欠佳，冠边缘牙龈有轻微炎症，探诊出血，经牙周基础治疗后牙龈状况可；1例发生修复体轻度缺损，出现小面积崩瓷。

表4 金合金烤瓷髓腔固位冠的临床评价

3.讨论

在根管治疗完成之后的患牙，良好的冠部封闭是维持根管治疗疗效的重要措施。1999年Bindl A等首次正式提出髓腔固位冠的修复方式，通过髓腔及粘接固位，强调依赖于粘接技术的发展[12]。髓腔固位冠目前主要运用于完善根管治疗后的牙体缺损的患者，在临床牙冠短；根管钙化不通，但根尖无炎症，无明显症状的患牙；纤细根管，无法行桩冠修复的磨牙中亦可使用髓腔固位冠修复[3]。

本文的主要研究对象是因牙齿磨耗、咬合过紧等原因导致临床牙冠短的老年人，常规的全冠或桩核冠修复面临修复体固位及抗力不足的情况。经典的髓腔固位冠的修复采用全瓷修复，由对接式冠边缘及髓腔内固位体组成[12]。但在临床应用中也会根据具体情况对材料及边缘设计进行改良，从生物力学角度，对接边缘修复体在承受压应力时，颈部轴壁位置会产生拉应力，而通过轴面预备及颈部肩台设计，抵消剪切应力，可更好的进行负载，从而减少轴壁的力量，同时可以增加粘接面积[13]。

本临床研究中，髓腔固位冠进行了轴面及肩台预备，通过冠的环抱及嵌入髓腔部分两个方面获得机械固位，两者还能交互形成拮抗作用产生箍效应，以及更多的粘接面积形成的修复体-粘接剂-牙本质复合体，增加了修复体抗水平和垂直向脱位的力量，保证了修复体的固位与稳定[4]。根管内没有桩核系统，避免根折风险，减少牙体组织的切削，增加了牙体组织的抗力[5]。Taha D的研究表明通过增加髓腔固位冠轴壁和肩台的设计可以增加修复体的抗力，可以通过减径，进一步减小功能状态下的拉应力[13]。对髓腔固位冠修复下颌前磨牙的应力分析研究表明，沿牙齿长轴方向加载，平面对接式边缘和直角肩台的颈部应力分布比135°肩台和凹面形边缘的应力分布均匀[6]。

肩台的设计增加了口腔卫生护理的难度。本实验中2例患牙出现牙龈炎症，分析其可能原因：粘接剂未能完全去净，残留在龈沟内；冠边缘位于龈下较深，侵犯了生物学宽度；整体口腔卫生欠佳，未进行有效清洁。实验中修复体边缘完整性佳，无继发龋坏的发生，经牙周基础治疗后，患牙周围炎症得到明显控制。

Biacchi的研究认为髓腔固位冠最好只在磨牙中应用[7]，但也有研究表明在前磨牙中髓腔固位冠同样取得了良好的效果[8]。髓腔固位冠通过髓腔固位，适当范围内的髓腔预备增加其深度可以增加修复体的稳定性及保留率[14]。磨牙的髓腔一般呈立方形，年轻恒牙髓腔高度和宽度较大，髓室底多位于釉牙骨质界下2mm，老年人则由于增龄变化，继发性牙本质沉积，髓腔和根管不断变小[9]。髓室底继发性牙本质的堆积会导致髓腔深度较浅，固位力不足，需注意调整侧方咬合后以功能恢复为导向的修复治疗，不能单纯关注恢复牙齿结构本身，应以咬合为中心，对患者咬合进行评估，在修复过程中严格掌握临床适应证，慎重选择。

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夜磨牙或者紧咬牙等不良习惯的患者，修复体承受的咬合力较大，出现崩瓷的机率较大。本实验37颗髓腔固位冠修复体，1例修复体在咬合接触区发生轻度受损，崩瓷，其原因考虑受损部位咬合力量大有关，也考虑金属内冠厚度不均匀，增加了崩瓷或瓷裂的几率[9]。

评价一个修复体成功的标准,不仅仅局限于它的美观性和生物相容性,边缘适合性对于髓腔固位冠修复成功有着重要的意义[10,11]。适合性是指修复体的组织面与牙体间间隙的大小，反映修复体就位的完全程度和边缘密合度。金合金烤瓷修复体生物相容性高、无毒无刺激、极少引起过敏，修复体精度高；金合金橙黄的底色与牙本质颜色色调接近，具有良好美观性，不会产生牙龈着色；此外该种材料修复体具有良好的边缘适合性，及良好的延展性能。

故在修复材料的选择方面，选择金合金烤瓷得到了较为理想的修复效果。对修复空间极度不足的患牙，金合金烤瓷金属牙合面可以保证最多的牙体存留，在保证修复体强度的基础上提供可靠的固位。然而贵金属制作髓腔固位冠成本过高，非贵金属铸造收缩率相对较大，容易形成边缘微渗漏。这就要求从医师到技师的操作中精益求精，提高制作工艺，提高非贵金属的修复成功率。

临床试验显示髓腔固位冠的成功率不等，Bindl A 15-55个月的临床研究表明87.1%的髓腔固位冠能较好的发挥功能[15]。本实验对修复体2年追踪发现修复体成功比例达97.3%，所有指标达A级的有91.9%，进行口腔卫生宣教及重新调整粘接后金合金烤瓷髓腔固位冠是可以满足临床需求的。

综上，髓腔固位冠在严格把握适应证的情况下，低牙合龈距患牙的牙体缺损修复能够达到良好的效果，有较高的应用价值，是一种可行的修复方式。