顾 建，徐方芳，李志鹏，袁伟忠

作者单位: 210041，江苏省南京梅山医院急诊科

随着人们饮食生活习惯的变化，急性主动脉综合征的发病率明显提高。而计算机X线断层扫描（computer tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、彩超的普及使得该病的诊断相对容易。但是在临床工作中，仍有很多急性主动脉夹层未能被临床在第一时间内诊断，导致治疗不及时，甚至发生死亡。究其原因是急性主动脉夹层发病时症状表现复杂，病情发展迅速，有的在短时间内就发生了夹层破裂大出血死亡。因此临床尤其是急诊要提高对该病的认识。本文回顾性总结2010-01至2017-01南京梅山医院急诊科确诊的23例急性主动脉夹层病例，以期为临床此类疾病诊断治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者23例，其中男16例，女7例。平均年龄（62.3±13.7）岁。有高血压病基础者19例，占83%，其中11例未规范血压干预；B超发现合并多囊肾7例；持续性疼痛表现者19例，有4例仅表现为胸闷，无明显胸背痛；昏迷3例，截瘫3例；可闻及主动脉瓣区杂音9例，双上肢血压差异11例，血尿2例，发热3例。23例患者均进行了常规心电图检查，其中9例心电图有ST-T改变，含ST弓背抬高6例，窦性心动过速18例，正常5例。23例患者Stanford分型如下：A型14例，B型9例。经转运至上级医院处理，3个月内随访生存13例，死亡10例。

1.2 不典型主动脉夹层病例

1.2.1 病例1 患者，男，58岁，因腰痛2 h入院。患者能准确定位腰椎疼痛部位，但也有胸闷表现、面色苍白、大汗，双上肢血压190/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心电图窦性心动过速，胸部CT检查，考虑主动脉夹层，胸腰椎CT无特殊。予降压镇痛后转上级医院介入治疗。

1.2.2 病例2 患者，男，68 岁，因胸闷头痛伴左下肢偏瘫3 h急诊，既往有高血压。突发左侧胸闷、头痛，左下肢乏力。查体：神志清，右上肢血压120/85 mmHg ，左上肢血压80/37 mmHg，左下肢肌力0级，左侧巴彬斯基征阳性。心电图示ST-T改变，CT增强显示：Stanford A型夹层，胸腔，心包积液。与家属交代病情危重，家属要求转院。至上级医院抢救室后死亡，考虑心包填塞。家属无异议，无纠纷。

1.2.3 病例3 患者，女，82岁，因意识不清1 h入急诊科，伴大小便失禁。无呕吐，无抽搐。既往无高血压病史。查体：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。两上肢血压基本一致，约120/80 mmHg。心率104次/min，律齐。双肺呼吸音粗。四肢肌力不配合，双侧病理征阴性。心电图示窦性心动过速，ST压低，心肌酶正常，头颅CT示两基底节可疑腔梗。予醒脑静静脉滴注，30 min后神志逐步转清。始诉有中上腹痛，伴呕吐咖啡样液体300 ml，请心内科会诊，诊断依据不足。请普外科、消化科会诊，查腹部B超，肝功能，排除肝胆疾病，最终收神经科进一步诊治。次日查胸片，随后查B超时发现腹主动脉有假腔存在，考虑为主动脉夹层。在探头按压腹部时心脏骤停，抢救无效死亡。后胸片回示主动脉弓弹开，纵膈影增宽，亦间接支持主动脉夹层的诊断。

1.2.4 病例4 患者，女，96岁，因神志不清2 h入急诊室，既往有糖尿病史，查体：浅昏迷，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。左上肢血压180/100 mmHg,右上肢血压160/110 mmHg，心率 85 次/min，律齐。双肺呼吸音粗，闻及湿罗音。四肢肌力不配合，双侧病理征阴性。急查毛糖2.4 mmol/L，考虑为低血糖昏迷，给予高渗糖静脉治疗。同时给予硝酸甘油静脉泵入控制血压。10 min后患者意识仍不清醒，出现咯血。为排除脑卒中，了解咯血原因，查头颅CT、胸部CT，回示右基底节区腔梗，升主动脉夹层可能，胸腔积液。追问得知其儿子亦有主动脉夹层病史。后家属放弃抢救回家，当日死亡。

2 讨 论

急性主动脉夹层是一种起病突然、病情凶险的危重病。通常由内膜环形撕裂所致，常见病因有：高血压、马凡综合征、动脉粥样硬化、医源性损伤等。以往常以胸痛、X线提示上纵隔增宽、双上肢血压不对称三个主征为特点[1]。但临床工作中很多患者发病症状不典型，常常导致延误诊断或漏诊。本文23例患者第一时间正确诊断率仅46%，很多患者是先误诊收入病房后期发现的。这也是由主动脉夹层的临床表现多种多样所决定的。因为主动脉夹层血肿会沿主动脉壁撕脱蔓延，累及冠状动脉出现胸痛时，易误诊为急性冠状动脉综合征。部分主动脉夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口可致急性心肌梗死，其中以右侧冠脉多见，因此对剧烈胸痛、心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段呈弓背向上的患者，如果其血压不降低、反而升高，则应先行心脏彩超或主动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）排除主动脉夹层，不宜仓促溶栓、抗凝治疗，否则会加重病情。患者如既往有胆结石、肾结石等病史，则易误诊为胆绞痛或肾绞痛。当主动脉夹层累及肠系膜动脉、腹腔动脉时，会出现持续腹痛，且腹部体征不典型，范围较广，难以定位，常规解痉止痛无效。累及椎动脉时可引起截瘫，累及髂动脉时可引起下肢动脉搏动减弱或消失，肌力感觉异常[2]。若主动脉夹层累及头臂干血管会出现脑缺血改变，甚至晕厥、昏迷。常见被误诊的疾病有急性冠状动脉综合征、急性缺血性脑卒中、截瘫、急腹症、急性肾功能衰竭、腰椎间盘突出等[3]。

分析易误诊的原因主要有以下几点。（1）主动脉夹层发病率相对较低，临床认识不足。（2）主动脉夹层患者大部分有高血压史，但在本组病例中30%患者血压不高，甚至偏低，这是因为危重患者夹层撕破严重，发生失血性休克或者心包填塞，所以不可以用血压来筛除主动脉夹层的可能。（3）无典型的主动脉夹层的表现。主动脉夹层并非都有剧烈胸痛，本组中有3例仅感胸闷。文献[4]曾报告16例主动脉夹层中仅有8例胸痛，老年人痛阈高，所以胸痛也不是主动脉夹层的必须症状。（4）诊断主动脉夹层最可靠的是主动脉CTA[5]，不足之处是风险较高，检查费用较高，基层医院无法常规开展。

主动脉夹层病情凶险、进展快、病死率高。30 min内的病死率约为20%[6]，尤其当出现低血压，病死率更高，因此早期诊断和处理尤为重要，只要考虑可能为主动脉夹层，就应立即行主动脉CTA扫描以明确，常规心电图、胸片也有一定鉴别意义[7]。在临床工作中详细询问病史，提高对主动脉夹层的认识，认真全面体检，常规测四肢血压、脉搏，提高警惕性，培养良好的思维方式。当出现多个脏器病变而难以用相关疾病解释时均应考虑主动脉夹层的可能[8]。个性存在于共性之中，它也是主动脉夹层的表现之一。患者就诊的主症，仅是诊断和鉴别诊断的入手，“主症”未必是与之生理解剖上最接近的器官或系统的“主病”。失误大多都是常识性的，问诊时间短而粗，忽视基本功，哲学思考和逻辑思维缺位，是症结的根本,所以临床工作一定要细致。

主动脉夹层诊断明确后，需立即处理：（1）迅速控制血压，通常联合应用硝普钠和艾司洛尔，原则上只要将血压降到能维持心、脑、肾的血流灌注即可[9]；（2）减慢心率，常用艾司洛尔；（3）积极镇静、镇痛；（4）介入或外科手术治疗。基层医院由于技术条件的限制，常需要将患者转至上级医院，这时120救护就得分秒必争。基层医院需要做好以下工作。（1）告知家属病情危重，必须转院。同时告知家属转运途中的风险，取得患者和家属的同意，并签署知情同意书。（2）配备常用抢救药物，备好必要抢救设备。（3）驾驶途中平稳，避免不必要的刹车、加速，以免主动脉血管发生冲击摆动而破裂。（4）转院途中安慰患者，让患者情绪稳定，勿使患者处于应激状态[10]。（5）途中和上级医院联系，以提前做好手术抢救准备工作，到达上级医院后认真做好交接。

总之，转运前充分准备，控制好血压、镇痛、镇静，密切监护，积极的心理干预，是将主动脉夹层患者安全转运的前提。只有快速诊断，及时处理，才能降低病死率，而有效与家属沟通能减少医患纠纷。