小切口疝气手术的治疗进展

2019-01-19柏富东

中国社区医师 2019年5期

柏富东

627450雅江县人民医院，四川

1887年腹股沟疝修补术开始应用于临床中，随着现代医学技术的逐渐发展，手术方式也从前路张力修补式发展到无张力开放式修补，并进一步发展到腹腔镜修补[1]。腹股沟疝腹腔镜修补术作为微创技术之一，是在无张力腹股沟疝修补术的前提下发展而形成的，因为腹腔镜手术的切口小、术后恢复时间短，所以在临床中得到了广泛应用和推广。本研究主要分析了腹腔镜小切口疝气手术的治疗进展，现作如下综述。

腹股沟疝的治疗分析

Bassini在1887年首次对外阐明了腹横肌筋膜和腹膜的作用，强调了腹股沟管重建后壁的作用，Bassini所提出的腹股沟疝修补术一直沿用到现在。在腹股沟疝发病机制、解剖学、生理功能研究逐渐深入的情况下，腹股沟疝的手术治疗方法也在逐渐完善和更新。

传统有张力疝修补术：有张力修补为腹股沟疝手术发展的第1阶段，包括Bassini术、Halsted术、Furguson术以及Mcvay术等，有张力修补术的缺点主要为疾病复发率和并发症发生率高[2]。传统有张力疝修补术是在缺损邻近组织周围实施修复，对未处于正常解剖部位的组织进行强行拉伸缝合，所以存在较大的修复张力，不满足生理学；术中缝合腹股沟韧带和肌腱等不同组织，容易导致肌肉撕裂和切割，对手术愈合造成影响，让疾病复发率和术后疼痛程度增加；术中修复时需要缝合多种组织，线结较多，进而使并发症增加。

低张力疝修补术：在腹股沟疝手术中，低张力疝修补术是非常重要的一个发展阶段，其代表术式主要为Shouldice术，该手术需要缝合在腹外斜肌腱膜层、联合肌腱膜层、腹横筋膜层，同时选择叠瓦式双重缝合，对后壁修复效果进行加固，所以和有张力疝修补术相比较，低张力疝修补术的复发率更低；但是该手术的适用人群为腹横筋膜未损坏者，对医师具有较高的技术要求，进而对其临床应用造成限制。除此之外，在术后恢复时间和疼痛程度方面，低张力疝修补术与传统术式不存在明显差异，也会对术后生活质量造成严重影响。

开放式无张力疝修补术：无张力修补术为第3阶段，采用无张力修补术对腹股沟疝患者进行治疗，疾病复发率和术后并发症发生率均比较低；部分患者在术后当天即刻就能下床活动，手术适应证范围也更加广泛，操作步骤更简单，适用于高龄患者和心、肝、肾功能障碍患者。在外科微创技术逐渐发展和完善的过程中，微创手术在腹股沟疝患者治疗中的应用也越来越广泛。

腹腔镜小切口疝气手术的治疗进展

腹腔镜补片植入术：腹腔镜补片植入术是指通过腹腔镜辅助，将补片植入到患者腹腔内。美国在20世纪90年代初开始将腹腔镜补片植入术应用到腹股沟疝患者的临床治疗中，通过腹腔镜辅助，将补片植入到腹膜缺损处，加厚腹股沟管后壁[3]。腹腔镜补片植入术的操作比较简单，在最开始受到了广泛欢迎，但是随着研究的不断深入，越来越多的临床研究结果显示，在开展腹腔镜补片植入术时，如果未结扎病囊颈，补片在植入后容易出现移位，进而引起肠梗阻，所以现阶段单纯腹腔镜补片植入术在临床中的应用已较少。临床研究发现，在对腹股沟疝患者进行治疗时，联合应用腹腔镜补片植入术和内环口缝扎，不但操作简单、方便，而且临床疗效也比较理想，术后并发症和疾病复发率较低[4]。

腹腔镜腹膜前植入补片术：通过腹腔镜辅助将补片植入到腹膜前。在实际的手术操作中，通过腹腔镜辅助将腹股沟区域的腹膜切开，分离腹膜下脂肪，充分暴露腹股沟结构，然后对小病囊进行完全剥离，放置到腹腔内，完全切断大病囊，最后进行缝合处理，在腹膜前植入大小合适的补片。和腹腔镜补片植入术相比较，腹腔镜腹膜前植入补片术的手术时间较长，对患者的创伤更加严重，进而对患者术后恢复造成影响，还可能发生一系列严重并发症，如腹内粘连、腹膜关闭等。

腹腔镜腹膜外补片修补术：腹腔镜腹膜外补片修补术是指通过腹腔镜辅助，完全在患者腹膜外实施补片修补。在补片修补原理方面，腹腔镜腹膜外补片修补术和腹腔镜腹膜前植入补片术类似，然而两种手术方式也存在一定差异，腹腔镜腹膜外补片修补术是通过对腹壁进行穿刺处理，选择扩张气囊对腹膜外间隙进行扩张处理，为手术操作创造良好的手术空间，然后植入补片，在开展整个手术时不需要在患者腹腔内进行操作，所以腹腔镜腹膜外补片修补术对患者内脏的损伤比较轻微，术后发生腹内粘连、补片移位等并发症的概率较低。从理论性上分析发现，和腹膜前植入补片术相比，腹腔镜腹膜外补片修补术的效果更理想。有临床研究发现，选择腹腔镜腹膜外补片修补术治疗腹股沟疝患者，疾病复发率和术后并发症发生率均比较低[5]。但是在开展腹腔镜腹膜外补片修补术时，对术者具有较高要求，其操作技巧应比较熟练。

腹腔镜小切口疝气手术的治疗现状

在对腹股沟疝患者进行治疗时，腹腔镜小切口修补术作为一种微创手术，和传统修补术相比，腹腔镜修补术的临床疗效更理想，因为腹腔镜修补术对患者的创伤更轻微，所以患者术后恢复时间和住院时间短，术后并发症发生率低。现阶段国内外有关腹腔镜修补术与传统修补术治疗腹股沟疝的对比研究越来越多，和传统修补术相比较，采用腹腔镜修补术治疗患者的术后恢复时间更短，疾病复发率更低。临床研究发现，临床医生的技术水平和护理干预治疗会直接影响腹腔镜修补术的术后疾病复发，所以在采用腹腔镜修补术治疗腹股沟疝患者时，外科医生应不断提升自己的专业技术水平，并为患者提供科学和合理的护理干预，进而来保证临床疗效，降低疾病复发率。