付志权(通讯作者) 杨银燕 况小军

563003贵州航天医院，贵州遵义

随着穿刺器械的精细和穿刺技术的提高，椎管内麻醉由于操作简单、麻醉效果确切及对生理干扰小，是中下腹部以下短小手术重要的麻醉方法。为减轻腰麻术后头痛与常规去枕平卧给患者造成的不适，用25 G 腰穿针直接穿刺因针细减轻其对组织韧带和蛛网膜的损伤，并可降低穿刺对神经根和硬膜外血管损伤的概率。术后不要求去枕平卧，可以垫枕翻身侧卧，因针细腰麻后头痛发生率低，提高了患者术后满意度和舒适度。

资料与方法

收治单纯腰麻的中下腹部以下短小手术患者(预计手术时间≤2.5 h)600 例，随机分为三组各200 例；ASAⅠ～Ⅲ级；年龄10～70 岁，经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。术前有局麻药过敏、服用抗凝药、脊柱畸形、腰腿部有神经刺激症状、有腰背部感染及其他穿刺禁忌、有精神症状不能清晰回答问题和配合者除外。所有操作严格遵守无菌原则，如穿刺3 次不成功者，改换其他麻醉方式手术，25 G 腰穿针穿刺特别要注意体位摆放和穿刺点的定位，局麻要完善，避免腰穿时疼痛使穿刺点肌肉收缩或位置变动，并以局麻穿刺路径进针为佳，否则因25 G 针细软易导致穿刺失败。患者术前用药无差异，常规面罩吸氧(2 L/min)，脉搏氧饱和度不低于95%，建立静脉通道快速输注平衡液8～10 mL/(kg·h)，选择L2～4间隙，脊柱正中垂直刺入，直至进入蛛网膜下腔。A 组选用腰硬联合麻醉包中的25 G腰穿针直接穿刺，B 组选用普通腰穿针(22 G)，C 组选用腰硬联合穿刺技术行单纯腰麻(硬膜外穿刺针16 G，腰穿针25 G)；见脑脊液流出再推注腰麻药(10%GS 1 mL+0.75%布比卡因15 mg)，穿刺点及用药量视患者具体情况和手术种类不同，三组差异无统计学意义(P＞0.05)，控制在T8～10平面以下，术中对循环稳定的维持采用用阿托品、麻黄碱或去甲肾上腺素等药物，当麻醉平面固定后加用适量镇静催眠药(如咪达或右美)让患者处于睡眠状态，减轻患者术中牵拉及下肢麻木不适感。术中输液量以“术前禁饮禁食导致液体量不足部分+生理需要量+腰麻所致血管床扩张充盈量+术中丢失量”为依据，术中观察尿量以了解重要器官的血供，防止血供不足给患者带来新的伤害。小孩、老人或术前重要器官有功能失代偿的患者适当放宽输血指征，以保证围术期生命安全。如术中出现意外，腰麻时间不够长或大出血则改全麻并加用自体血回收，这些患者排除在外。成人术中当舒张压(SBP)＞160 mmHg 或升高幅度＞基础值的30%时，静脉注射乌拉地尔5～10 mg；当SBP＜90 mmHg 或降低幅度＞基础值30%时，静脉注射麻黄碱5～10 mg；当心率(HR)＞120次/min时，静脉给予艾司洛尔0.5 mg/kg，而HR＜50 次/min 时，静脉给予阿托品0.3～0.5 mg；尽量保证患者生命体征的平稳，避免带来新的伤害。A、C 两组患者不要求去枕平卧，可以垫枕翻身侧卧，有利于提高患者的舒适度，益于康复；B组去枕平卧6～8 h。观察各组生命体征变化、麻醉操作时间、穿刺成功率、麻醉镇痛效果、术后头痛及术后腰背部疼痛发生率。

统计学方法：采用SPSS 16.0 统计学软件分析数据；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

三组术中HR、脉搏氧饱和度、平均动脉压(MAP)等生命体征变化比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；各组麻醉操作时间、穿刺成功率、麻醉镇痛效果比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。A、C两组术后头痛发生率均为2.5%，B 组为12%，差异有统计学意义(P＜0.05)；A、B 两组术后腰背部疼痛发生率均为3%，明显低于C 组组术后腰背部疼痛发生率的14.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

随着穿刺器械的精细和穿刺技术的提高，椎管内麻醉由于操作简单、麻醉效果确切及对生理干扰小，是中下腹部以下短小手术重要的麻醉方法。为减轻腰麻术后头痛与常规去枕平卧强迫体位给患者造成的不适，用25 G 腰穿针穿刺可减小其对组织韧带和蛛网膜的损伤，明显降低了腰麻后头痛发生率，术后不要求去枕平卧，可以垫枕翻身侧卧，有利于提高患者的舒适度，益于康复。

腰麻后头痛因穿刺损伤蛛网膜导致脑脊液外漏引起的低颅压性头痛，临床常规要求去枕平卧6～8 h，事实上硬脊膜穿刺创口愈合需2 周[1]，去枕平卧是一种强迫体位，其不符合人的生理习惯，易使患者术后不适感加重，造成患者精神紧张，加上部分医护人员过分渲染起到暗示作用，可能增加了术后头痛发生率；腰麻后头痛发生率与穿刺针口径和脑脊液丢失量成正相关[2]，穿刺针粗细是造成穿刺孔大小的主要决定因素。25 G针单独直接穿刺腰麻效果确切，针尖呈圆形笔尖样，注药孔开在侧面，穿刺是钝性分开组织和纤维而不像其他针是切断，对韧带及组织损伤小，对硬膜外血管和神经的误伤发生概率和程度均下降；其穿刺对蛛网膜造成的孔径比其他针小，脑脊液外漏量少，可减少腰麻后脑脊液外漏造成低颅压性头痛[3]，并降低术后腰背部疼痛的发生率，与观察结果一致。在正常生理情况下，成人脑脊液生成量为20 mL/h，可生成500 mL/d左右的脑脊液[4]，所以即使有少量脑脊液外漏也会因机体的及时代偿不会引起低颅压性头痛，但应避免坐位或站位导致穿刺点静水压过高，使脑脊液外漏量过大引起的低颅压性头痛。

椎管内麻醉对腰背部疼痛程度与持续时间造成影响的主要因素为韧带穿刺损伤[5]，常规腰硬联合麻醉穿刺时，由于硬膜外穿刺针针体较粗且针尖为切口式斜面对组织和纤维有切断式损伤，若反复穿刺可加重无菌性炎症，增加韧带物理性损伤，使周围组织水肿，以及释放致痛介质而产生或加重麻醉后腰背部疼痛的不适感，与C 组选用腰硬联合穿刺术行单纯腰麻术后腰背部疼痛发生率高于A、B 两组的结果一致。但25 G 针腰麻针细质软，不易操作，临床穿刺经验丰富的麻醉医师方可胜任，麻醉效果不佳时不能于椎管内追加局麻药为其局限性，因其要受手术部位和时长的限制，只适用于单纯腰麻的短小手术。

25 G 腰穿针直接穿刺腰麻对中下腹部以下短小手术患者穿刺损伤小、麻醉并发症低，是满意度和舒适度较好的一种麻醉方式。