符碧洲，刘初容，冯重睿，张新斐，郭永亮

(广东省三九脑科医院 康复中心，广东 510510)

脑卒中是严重威胁人类生命健康的重要疾病之一[1～2]。脑卒中后常合并一系列的功能障碍，如运动功能、吞咽功能、言语功能、认知功能等，目前我国康复治疗主要侧重以上几点，而对中枢神经损伤引起的呼吸功能障碍关注较少，急性期患者因长时间卧床制动，再加上吞咽障碍导致误吸时有发生，加大了肺部感染的风险。有报道其发生率高达83 %，是急性脑卒中患者的主要死亡原因之一[3]。因此如何防治肺部感染极为重要。我院运用呼吸训练结合穴位贴敷疗法治疗脑卒中急性期肺部感染取得了良好成效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来自广东三九脑科医院2015年1月～2016年8月的156例住院患者，经伦理委员会批准并签署知情同意书后入组，采用简单随机法分为对照组和治疗组各78例。对照组中，男40例，女38例；缺血性卒中43例，出血性卒中35例；年龄43岁～70岁，平均(57.8±7.3)岁。治疗组中，男42例，女36例；缺血性卒中45例，出血性卒中33例；年龄41岁～71岁，平均(57.9±7.1)岁。两组患者的性别、年龄及分类差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管病诊断要点》[4]，并经颅脑CT或MRI检查证实。

1.3 纳入标准

①首次发病，单侧缺血性或出血性脑卒中。②发病至入院时间48 h内，排除既往有慢性支气管炎及发病前有肺部感染者。③在脑卒中急性期内(缺血性脑卒中2周内，出血性脑卒中3周内)出现下列情况任意两项即可确立为肺部感染：a.出现咳嗽、咳痰、胸闷症状；b.双肺可闻及湿性啰音，或呼吸音减弱、肺实变体征者；c.体温升高≥37.5 ℃；d.白细胞计数≥10×109/L，中性粒细胞>0.80；e.X线摄片提示有肺部感染征；f.痰培养有致病菌生长。④患者意识清醒，无认知障碍。

1.4 排除标准

①伴有意识障碍或认知障碍者。②发病前有肺部感染及既往有慢性支气管炎者。③非单次发病，累及双侧患者。④合并其他重要器官病变者。⑤患有严重痴呆，精神障碍不能配合者。

2 治疗方法

对照组采用常规康复治疗：采用传统针灸治疗、功能性电刺激、常规运动治疗，如良肢位摆放、被动关节活动、转移训练、吞咽功能锻炼等。1次/d，15次为1疗程。治疗组在对照组基础上结合呼吸训练和穴位贴敷疗法。呼吸训练：横膈膜呼吸、咳嗽训练和呼吸肌肌力训练。横膈膜呼吸：患者仰卧位，治疗师站在患者一侧，一手平放于患者剑突下。嘱患者经鼻缓慢深吸气(吸气时肩膀及上胸部要放松)，在吸气末维持3 s后缓慢呼气，治疗师的手随患者呼气缓慢下压诱导。吸气/呼气时间比为1∶2。呼吸肌肌力训练：①吸气肌肌力训练，采用抗阻呼吸器，根据患者耐受调整阻力大小。②增强腹肌肌力训练，患者仰卧位，缓慢反复双下肢向胸部做屈髋屈膝动作。咳嗽训练：患者半卧位、上身前倾，嘱患者深吸气后屏气3 s后声门突然打开，完成咳嗽。呼吸训练时间频率30 min/d，15 d为1疗程。穴位贴敷治疗：选用广东三九脑科医院自制呼吸方。方药组成：白芥子6 g，延胡索 6 g，甘遂3 g，细辛3 g，丁香1 g，肉桂1 g。制作方法：将以上药物按比例配好，烘干后过200目筛磨成细粉，充分混匀后姜汁调和成药泥备用。取穴：第一组：天突、肺俞、大椎、膻中、中府。第二组：定喘、风门、丰隆、肾俞、中脘。疗程：1次/d，每次贴敷2 h，15 d为1疗程。

3 疗效分析

3.1 观察指标

采用日本捷斯特HI-101型便携式肺功能检查仪分别检测两组患者治疗前和治疗15 d后的用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEVl)、最大通气量(MVV)。采用日本希森美康XN-100血球仪、日本奥林巴斯AU-640型全自动生化分析仪，分别检测两组患者治疗前和治疗15 d后炎症因子白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)水平。采用血平板、巧克力平板、麦康凯平板、真菌平板对两组患者治疗前和治疗15 d后清晨痰液进行痰培养，检测培养结果阳性率。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗前后的肺功能指标比较(见表1)

结果显示，经治疗后，两组患者的FVC、FEV1和MVV较治疗前均有提高(P<0.05),且治疗组的肺功能指标优于对照组(P<0.05)，有统计学差异。

表1 两组患者治疗前后的肺功能指标比较

3.3.2 两组患者治疗前后的炎症因子水平指标比较(见表2)

结果表明，经治疗后，两组患者的WBC、CRP和IL-6水平与治疗前相比均有降低(P<0.05)，且治疗组的炎症因子水平明显低于对照组(P<0.05),有统计学差异。

表2 两组患者治疗前后炎症因子水平比较

3.3.3 两组患者治疗15 d后痰培养结果比较(见表3)

两组患者痰培养结果阳性率经χ2检验，差异具有统计学意义(χ2=7.62，P=0.006<0.05)。

表3 两组治疗15 d后痰培养结果比较 例(%)

4 讨 论

脑卒中是我国居民高发疾病，约75 %存活患者均遗留有不同程度伤残，对其日常生活、工作及学习均造成严重影响[5]。肺部感染及呼吸功能障碍是脑卒中常见的并发症之一[6～7]。中医学认为，肺部之病多在腑，腑病多选其募穴及背俞穴。穴位贴敷以中医的经络学说为依据，是“内病外治”方法的实际应用[8～9]。本文穴位贴敷的药物主要以理气化痰、宣肺平喘为主，通过体表特定通道的渗透，进入血液循环从而增强机体功能[10]。定喘是止咳化痰平喘的经验效穴，膻中为气之会穴，可宽胸理气，止咳平喘；天突、风门具有祛痰止咳的作用，能够通肺气。大椎、肾俞为强壮穴；丰隆为足阳明经络穴，利湿化痰，中脘为腑会，同时也是胃的募穴，通过调脾胃而治肺。药物对穴位的直接刺激直达脏腑，从而达到治疗的目的。

有文献指出脑卒中患者肺功能障碍是由于通气功能受限以及呼吸肌尤其是膈肌肌肉无力引起[11]。膈肌是呼吸的主要动力肌，维持肺部正常通气。膈肌收缩每移动1 cm可增加250 mL～300 mL肺通气量[12]。因此进行横膈膜呼吸训练能改善、维持膈肌的功能，增加肺泡通气量，防止气道陷闭[13]。呼吸训练可减少辅助呼吸肌的做功[14]，有助于改善肺的换气功能。本文横膈膜呼吸和呼吸肌肌力训练，有效地改善呼吸肌群间的协调性，提高呼吸工作效率，维持呼吸平顺。同时呼吸功能训练能改善吞咽功能，减少吞咽误吸的风险[15]。呼吸与吞咽互相影响，相互促进。咳嗽是人体清除呼吸道内分泌物以及异物的保护性反射。脑卒中患者中枢神经系统受损后，咳嗽反射不同程度地减弱或消失，对患者进行咳嗽训练能有效地提高咳嗽反射功能，及时有效地清除呼吸道分泌物，减少分泌物潴留，减少误吸的风险，降低肺部感染的发生。肺功能的优化对患者整体康复、提高日常生活和活动能力有重要作用。

综上所述，在常规康复治疗的基础上结合呼吸功能训练和穴位贴敷治疗，能有效防治急性期脑卒中患者肺部感染，提高肺功能，兼顾整体，进一步促进患者全面康复，值得临床中推广。但本研究只对急性期意识清楚、能良好配合的患者进行研究，具有一定的局限性，其具体机制也有待进一步观察。