王永灵，阙华发，向寰宇，徐杰男，蒉 纲，唐汉钧

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院 中医科，上海 200011；2上海中医药大学附属龙华医院 中医外科，上海 200032)

窦瘘是中医外科临床常见病、多发病。体表复杂性窦瘘是指病位深，或病程长，管腔多形性，或狭长，或弯曲，或深部膨大成腔，或分支多，或走向复杂，或邻近重要脏器以及骨骼、血管而不宜手术扩创者，或经多次手术而失败，或因患者全身情况较差而不耐手术的窦瘘。临床中，笔者运用祛腐生肌滴灌法为主治疗体表复杂性窦瘘，取得了显著疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者来自上海中医药大学附属龙华医院中医外科的体表复杂性窦瘘住院病例，共184例。纳入研究患者年龄为6个月～83岁，平均(45.97±21.43)岁；病程13 d～13140 d(13 d 者1例)，平均(610.17±1722.33)d；疗程6 d～404 d，平均(63.35±68.00)d。其中痊愈的98例患者，其疗程为6 d～404 d，平均(64.11±64.45)d。

1.2 入选标准

西医诊断标准：①患病前常有外科手术病史或外科感染史；②局部有一疮口，常有分泌物流出，疮周皮肤可呈潮红、丘疹、糜烂等湿疹表现；③有时外口闭合，脓液引流不畅，可引起红肿热痛；④有时疮口中可有手术丝线、死骨片等异物流出；⑤可伴有发热、口干、便秘、尿赤等全身症状；⑥X线窦瘘造影摄片、B型超声检查或CT断层扫描等可以探查窦道的走向、深浅、分支及与周围组织关系状况。

中医诊断标准(参照国家中医药管理局规划教材《中医外科学》制定)：①局部有一疮口，常有分泌物流出，疮周皮肤可呈潮红、丘疹、糜烂等湿疮表现；②有时外口闭合，脓液引流不畅，可引起红肿热痛；③可伴有发热、口干、便秘、尿赤，舌苔薄黄，脉数等症；④可用球头银丝探针，缓慢顺势探入窦道，探查窦道的走向和深浅。

2 治疗方法

祛腐生肌滴灌法是采用一次性注射器或者吊瓶将祛腐药或生肌药滴入或灌注窦瘘腔内的一种外治方法。祛腐阶段：将八二丹、九一丹等脱腐药物加入0.9 %生理盐水或0.5 %甲硝唑中，混合物呈悬浊液后注入管腔。生肌阶段：将生肌散加入0.9 %生理盐水或康复新溶液中，混合物呈悬浊液后注入管腔等，或直接注入复黄愈创生肌油等。根据临床症状，笔者采用祛腐生肌滴灌法为主治疗，配合外敷法、药线引流法、拖线法、垫棉法、扩创疗法、挂线疗法等。另外根据患者的全身及局部情况，分为以下几型辨证论治。①余毒未尽型：多见于祛腐阶段。治宜清热化湿、和营托毒。方用托里消毒散加减，方药为人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、白芷、银花、甘草等。②气血两虚型：多见于生肌阶段。治宜益气养荣、和营托里生肌。方用十全大补汤加减，方药为党参、白术、茯苓、炙甘草、当归、川芎、熟地黄、白芍、黄芪、肉桂等。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①窦瘘愈合率：窦瘘愈合率=(原始窦瘘深度-未愈合窦瘘深度)/原始窦瘘深度×100 %。②窦瘘愈合时间：从局部用药到窦口闭合、完全上皮化所需时间。③窦瘘愈合速度：计算公式如下：窦瘘愈合速度=窦瘘愈合的深度/窦瘘愈合的时间。④中医证候积分：采用证候积分判定。从局部红、肿、热、脓液、功能障碍，患者全身症状如发热、口干、神疲、纳呆、气短、面色不华、自汗、头晕、腰酸、尿赤、便秘、脉象等项目观察。按症状的无、轻、中、重、严重分别记0、1、2、3、4分，各单项症状分数累计为积分，治疗后积分与治疗前积分对比，按积分下降值判断。

3.2 疗效标准

参照中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》(2002)、国家中医药管理局医政司制定的《中华人民共和国中医药行业标准——中医临床病症诊断疗效标准》进行疗效判定。临床痊愈：窦道完全愈合，中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95 %；显效：窦道深度变浅75 %以上，中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70 %；有效：窦道深度变浅≥25 %，中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30 %；无效：窦道深度变浅<25 %，甚至扩大，中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30 %。

3.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析。根据研究对象的不同，分别选用χ2检验、配对秩和检验及等级资料秩和检验等。

3.4 治疗结果

184例体表复杂性窦瘘患者中，痊愈98例，显效35例，有效33例，无效18例，其中痊愈率53.26 %，显效率19.02 %，有效率17.93 %。见表1。

表1 总体疗效情况

通过对184例体表复杂性窦瘘患者中医证候积分治疗前后的比较，发现窦瘘患者的局部症状及患者全身症状，治疗后均有明显改善(P<0.05)。见表2。

表2 患者证候量化积分比较

3.5 随访及预后研究

了解纳入病例的预后、发展、复发及安全性等情况；全部患者均要随访至少30 d。所有患者，除1例出现局部有红油膏过敏反应外，其余局部皮肤均无过敏反应。患者的体重、身高、体温、神志治疗后均无异常变化，无不适主诉反应。184例患者中，治愈98例。对98例痊愈病例随访，有9例复发，复发率为9.18 %，再次用上述治疗方法治疗后，均痊愈，再次随访2个月，未有复发。

4 讨 论

古人对于窦瘘的成因早有认识。《山海经·中山经》记载：“食者不痈，可以为瘘”，认为痈疽不溃，入里为漏。唐代孙思邈《千金要方》：“痈之后脓汁不止，得冷即是鼠瘘。”痈疽溃期，感受外邪亦可致漏。清代《疡医大全》提出：“凡破漏之症，多因气血亏损……”漏的形成与气血不足有密切的关系。中医学认为，体表复杂性窦瘘的形成机制为局部湿热余毒未尽、气血不通、瘀血凝滞，加之病久伤正、气血不足、无力托毒外出，难以生肌敛疮。因此，临床治疗原则是内治外治相结合，尤其对于复杂的窦瘘，内治可以辅助机体增强正气，托毒外出，促进修复。

目前，西医学治疗窦瘘的手段主要有手术切除瘘管、外用或全身使用抗生素、外用生长因子制剂及高压氧、激光、冷冻等各种物理疗法等方法。但是对于复杂性窦瘘或耐药细菌感染者，上述疗法存在损伤组织多、瘢痕大且修复时间长等不足。且手术适应证局限，对于邻近重要脏器、骨骼或血管等有较高的手术难度者，缺乏积极有效的治疗手段。局部外治法是中医治疗复杂性窦瘘的主要手段。中医临床报道有人运用祛腐生肌法治疗复杂性窦瘘[1]，另外白降丹蚀管、切开引流法、挂线法临床报道疗效均满意[2～4]。除此以外，现代医家在外治方法上有了很多创新，临床报道有人运用拔罐法治疗窦瘘、拖线疗法治疗各种复杂性窦瘘，疗效满意[5～6]。笔者在唐汉钧教授[7～12]的指导下，开展了一系列的临床研究。外敷法、药线引流法、拖线法、垫棉法、扩创疗法、挂线疗法是临床中常用的方法。而对于病位深、有支管的窦瘘，笔者主要采用滴灌疗法。脓腐期采用祛腐药液注入管腔，药液可以达到窦腔的每个地方，反复滴注灌注时的机械性压力可以使脓腐得以排出，便于引流，一方面防止窦道假性愈合，另一方面可保留药液的缓慢渗透、持续发挥药效。生肌期采用生肌药液注入管腔，靠注入压力达到管腔底部并且可以持续给药。此种方法尤其对于病位深或走向弯曲、外端狭小或内端膨大成腔的复杂性窦瘘，疗效明显，避免了各种手术方式创伤带来的痛苦，具有适应范围广、无全身反应、治愈后功能及外形恢复好、后遗症甚少等优点。