孙红娟

【摘要】乳腺癌保乳术后采用放射治疗，可以降低其局部复发率，放射治疗的计划有3野适形、7野均分野调强、7野垂直野调强、6野调强等计划设计方式。本文介绍一种适形加调强的5野混合调强射野方式来设计计划，在处方剂量符合度、靶区剂量适形度、靶区剂量分布均匀性、危及器官限量值以及放射副反应等方面都能取得一定的优势;同时节省时间和资源，使患者获益。

【关键词】乳腺癌 布野方式 计划设计

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤之一，近年随着社会竞争的激烈加剧，有不少女性患此疾病，对于早期乳腺癌患者，一般采取保乳手术，这极大地满足了众多爱美女士的需求。而保乳术后患者大多具有放疗指征，术后辅助放疗能极大地控制肿瘤复发率，提高患者生存率。调强放射治疗能给患者带来更加适合的放射治疗计划，和常规的放射治疗相比，它能有效改善靶区的剂量分布，同时有效降低剂量分布的不一致性，更重要的一点是，调强放射治疗技术能有效减少心肺接受照射的剂量，还能有效减少区域淋巴结受照射面积，以减少放射治疗并发症的发生[1]。一般保乳术后放射治疗采取切线野加楔形板适形放疗、7野调强放疗等布野设计方式，本文旨在提出一种混合调强治疗的计划设计方案。

1 放射治疗计划的设计

1.1 CT定位 患者仰卧在胸部碳纤维高分子定位板上，头枕A或B枕固定好头部位置，使用热塑模固定体位。根據激光灯在患侧乳腺部位贴上铅点标记等中心，采用2排螺旋CT扫描患者颈部至腹部肝下缘，层厚设置为5mm。

1.2 勾画靶区 医生在CMS医生工作站根据NCCN指南勾画靶区，对于有淋巴结转移的，勾画患侧同侧锁骨上区和胸壁全乳腺;无淋巴结转移的，勾画患侧全乳腺即可;据此勾画PTV。根据钛夹位置勾画手术瘤床靶区PGTV。同时在每层CT图像上勾画OAR肺、脊髓、心脏。

1.3 处方剂量 PGTV总量6000cGy/25f，单次剂量240cGy，1f/d，5d/周;PTV总量5000cGy/25f，单次剂量200cGy，1f/d，5d/周;所有适形照射靶区总体积的90%必须达到给定的处方剂量。肺受照5Gy的肺体积占总肺体积（V5）<50%，肺受照20Gy的肺体积占总肺体积（V20）<30%，肺受照30Gy的肺体积占总肺体积（V30）<20%，肺的平均剂量小于600cGy;心脏受照40Gy的肺体积占总肺体积（V40）<40%;脊髓的最大剂量小于4500cGy。

1.4 照射野设计 物理师在CMSXIO计划系统上设计放射治疗计划：（1）先设定两个射野1、2，根据靶区形状旋转调整射野角度，直至与靶区适形，组成几乎互相对穿乳腺的两个切线野，例如右侧乳腺一般是136°与310°。因为胸部在照射时有呼吸起伏，而乳腺靶区几乎都是贴近皮肤的，物理师根据正向调强设计原理，手动拉MLC，使靠近皮肤侧的MLC尽量距离靶区侧有10cm的空隙，以满足呼吸对靶区的影响，更好地将靶区至于照射区域;而靠近肺部侧MLC完全贴着靶区设计，这是为了更好地保护肺组织。这两个射野给定剂量占靶区总剂量的60%。（2）根据靶区形状，将1、2野调整10°以内设定3、4野，3、4野主要参与逆向调强放疗。对靶区而言，需要确定最小剂量/靶区目标（例如覆盖95%靶区的处方剂量）和最大剂量;对于危及器官而言，明确的是最大剂量、“极限值”（例如40%的心脏的剂量不超过40Gy），以及最小剂量;对危及器官来说，把最小值设为0，是不现实的，事实上，这是不合理的限制，会得到一个非常糟糕的计划，更加合理的方法，是将最小剂量设为不会带来已知效应的值[2]。（3）最后根据PGTV靶区形状设计射野5，一般PGTV体积较小，射野5对危及器官肺的影响不如1至4野大，布野只要适形PGTV即可。经过卷积计算及子野优化流程后最终形成的靶区等剂量曲线，可看出靶区适形度及均匀性都是符合要求的。

1.5 DVH评价 自2017年10月以来我院乳腺癌保乳术后放射治疗的计划设计中（包括左侧、右侧乳腺癌患者），在PGTV95%总体积的剂量是6000cGy，PTV95%总体积的剂量是5000cGy下，肺受照5Gy的肺体积占总肺体积（V5）<20%，肺受照20Gy的肺体积占总肺体积（V20）<15%，肺受照30Gy的肺体积占总肺体积（V30）<10%，肺的平均剂量小于500cGy;心脏受照40Gy的肺体积占总肺体积（V40）<10%;脊髓的最大剂量小于1000cGy。很好地满足了计划设计的要求，其结果比7野均分野、7野垂直野、6野的多野调强DVH评价还要好。

2 结语

采用本文所述的混合调强适形放射治疗有两个优势：（1）射野数、子野数以及跳数都明显低于7野、6野调强计划设计，这就大大节省了加速器治疗时间，减省了机器故障率;使得患者治疗时间缩短，避免了很多患者长时间束缚在热塑模内，身体承受不住;同时提高了工作效率，使得相同时间内治疗患者数增加。（2）在保障靶区剂量处方剂量得到符合要求的前提下，靶区外高剂量得到极大地控制，危及器官肺、心脏、脊髓的受照剂量也优于7野、6野调强计划设计，减少了乳腺癌放射治疗的并发症，放射性皮炎也得到很大改善，使患者受益。在以后的工作中，我将继续对这种混合调强治疗乳腺癌的计划设计方式用统计学软件给出定量的分析总结。

参考文献

[1] 杜鹏阳，龚晓华.早期乳腺癌保乳术应用肿瘤整形技术治疗乳腺癌的效果探析[J].罕少疾病杂志，2019（01）：36-37+54.

[2] 徐慧军，段学章.现代肿瘤放射物理与技术[M].北京：中国原子能出版社，2017：359.