熊训斌，邹隆娇，游立华，刘 婷，熊 芳，帅 敏，付荣辉，陈洪娇，刘子修，梁秉文

(1.江西省宜春市奉新县中医院,江西 宜春 330799；2.中国人民解放军第四五四医院，江苏 南京 210002)

支气管哮喘是一种以嗜酸细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病，本质为气道的慢性炎症，临床常表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷及可逆性气流受限[1～2]。传统医学认为，本病属“哮病”“喘证”范畴[3],是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。与禀赋不足、风寒、寒湿有关。易因气候骤变而诱发。小儿哮喘的主要原因系由于肺、脾两经的气不足，不耐风寒所致。一般急性支气管哮喘，多为热证、实证；一般肺脾虚弱、反复发作，已成慢性的，多为寒证、虚证[4～5]。因此，小儿哮喘，不外乎寒热虚实。但临诊时必须注意寒热的转化，虚实的互见[6]。

传统哮喘敷贴治疗因其无须服药，简便易施，长久以来运用于临床治疗，特别是小儿的哮喘治疗，疗效确切，依从性好。但是同一方剂，因制作工艺、方法、辅料成分及比例不同，导致药性透皮深度不同，而治疗效果有较大的差别；针对寒、热、虚、实的不同而调配不同药物成分和比例，治疗效果也不同；选择不同贴敷的穴位，其疗效也不甚相同。笔者根据当地位居长江以南的气候特点及小儿体质特征，依清代名医张璐治疗咳喘的敷贴方为基础进行加减，改进制作工艺，遵从三伏节气，选择背部肺俞、心俞、膈俞穴位进行贴敷治疗观察，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

以2011年7月14日～2013年8月20日江西省宜春市奉新县中医院已明确诊断为哮喘的111例儿童患者纳入观察。其中男71例，女40例；年龄<1岁39例，1岁～5岁72例；病程<3个月18例，3个～6个月31例，>6个月62例，平均21.1个月；平均病程5.2个月。将以上患者按随机数字表分为治疗组和对照组。治疗组59例，其中男37例，女22例；年龄<1岁21例，1岁～5岁38例；病程<3个月16例，3个～6个月29例，>6个月14例。对照组52例，其中男34例，女18例；年龄<1岁18例，1岁～5岁34例；病程<3个月4例，3个～6个月24例，>6个月24例。两组在年龄方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组年龄比较

1.2 诊断标准

中医学根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]中儿科哮喘的诊断依据。临床医学参照中华医学会儿科呼吸学组《中国儿童哮喘诊断与防治指南》[8]。

1.3 纳入标准

符合中、西医小儿支气管哮喘的诊断标准。

1.4 排除标准

①存在严重心、脑、肝、肾等疾病的患儿；②虽符合诊断标准，但治疗期间依从性不好的患儿；③对所贴药物严重过敏或因药物刺激起疱，皮肤破损而不能坚持再贴敷的患儿。

2 治疗方法

2.1 喘嗽贴敷剂制作

借鉴清代名医张璐的敷贴外治方[9]为主方进行加减制作。具体药物成分及比例：白芥子21 g，延胡索21 g，细辛12 g，肉桂12 g，生姜汁50 mL，淀粉50 g。白芥子15 %，细辛10 %，延胡索15 %，生姜汁10 %，肉桂10 %，淀粉40 %，合计100 %。制作工艺：采取粉碎、煎煮，部分液体发酵法，按配比组成，反复揉按搓捻成软膏剂型，冷藏备用。

2.2 使用方法

按每1 g～2 g调擦于3 cm×2.5 cm医用胶布上，于肺俞、心俞、膈俞3对穴位任选一对穴位贴敷，4岁以上为肺俞、心俞、膈俞三对穴位同时贴敷，每剂贴敷4 h～24 h，10 d次为1疗程，3个月以内的婴儿医用胶布面积为2 cm×1.5 cm。两组均单纯采用喘嗽贴敷剂。非三伏贴对照组在全年三伏贴以外时候进行。每天贴敷1次，每日贴敷4 h～24 h(视贴敷局部皮肤发红为度，发疱即停止)，10 d次为1疗程。治疗组，采用非三伏天贴10次，三伏天贴10次的治疗方法。

3 疗效分析

3.1 疗效标准[10]

治愈：哮喘完全控制，哮鸣音消失，1 a内未再发作1次哮喘，3 a内发作次数每年<1次，且症状轻微；好转：哮喘症状缓解或发作次数减少，或虽发作，需住院次数减少1次<；1 a内发作次数<2次，3 a内发作次数每年<3次；无效：症状无变化，发作次数不减少。

3.2 实验伦理学

①实验遵循赫尔辛基宣言[11]相对应条款执行。②该课题申请江西省卫生厅中医药科研基金，通过含伦理委员会成员的专家组评审立项，课题立项批准编号2012 B015。③提高患者的依从性和减少不适感：由于三伏天气候炎热，采用白天注意力分散的时候贴敷，不使用空调，夜间则可以使用空调。

3.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果(见表2)

表2 两组临床疗效比较 例(%)

两组临床疗效比较，χ2=8.851，P=0.003，P<0.05，差异有统计学意义。

3.5 随访结果

治疗1个疗程后，分别对治疗组和对照组有效和无效的111例患儿进行电话随访和接诊随访，治疗组至治疗3 a止，共有2例无效，对照组有5例无效。对照组有3例于第2年和第3年进行三伏贴治疗治愈。

4 典型病例

林×，女，4岁，自出生3个月出现哮喘反复发作，每年发作次数在10次以上，2011年7月14日开始贴敷本穴位贴敷剂3次，症状缓解，共贴敷10 d，至今未再发作。

5 讨 论

5.1 疗效分布

哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，近20 a来，哮喘发病率保持增加，目前以每10 a 20 %～50 %比例增长。2004年世界卫生组织发表的《全球哮喘负担报告》公布，目前世界范围内约有2亿哮喘患者，2000年我国平均累计患病率在1.97 %，我国儿童哮喘患病率在0.74 %～4.52 %[12]。

通过对喘嗽贴敷剂三伏天贴敷组(治疗组)和非三伏天贴敷组(对照组)两组患者1 a～3 a的观察，发现70 %3岁以内患儿经过1个疗程的穴位贴敷，不再复发或发生哮喘的次数明显减少；病情变化为每次发作症状减轻，原需住院者改善为门诊进行穴位贴敷即可，因而减少了重症哮喘患儿发作的频率，特别是感受风寒引发的虚实夹杂型患者受益最大。

5.2 哮喘发作与气候因素的关系

作为地处长江流域以南地区，哮喘发作有与北方不同特点。熊训斌等[13]通过探讨儿童哮喘发作与气候因素的关系发现，温度差>10 ℃、气温0 ℃～10 ℃；相对湿度>80 %、<80 %发病率高。除已能明确过敏变态反应原引起哮喘或哮咳外，气象因素作为0岁～3岁婴幼儿主要发病因素之一。另外年龄是儿童哮喘表现中最强决定因素[14]。

5.3 疗程及选穴特点

由于本病常反复发作，迁延不愈，因此病程越长，对小儿生长发育的影响越大。若长年仍反复发作，则难以根除而成为终身痼疾[15]。国内目前采用的三伏贴为10 d 1次，即头伏、中伏、末伏，根据笔者几年的治疗观察情况看，以10 d 1次为宜，选用督脉区域的肺俞、心俞、膈俞，取得较为稳定的疗效。选用督脉区域穴位属中医中的阳穴，婴幼儿因常阳不足而阴有余及稚阴稚阳。阳穴的感受器产生的物质如肾上腺素能受体如β2受体兴奋在支气管平滑肌松弛而达到解痉的目的[16]。制剂要求对皮肤的刺激和不舒适感不能太大，以有助于小月龄儿使用，提高患者的依从性和适应范围。

5.4 贴敷后免疫性水平调节

临床观察中发现，发作症状较重的患儿经治疗前后对比，血清IgE水平较治疗前有明显下降。其机理可能与对多种免疫球蛋白的影响、降低血中嗜酸性粒细胞、减少肥大的细胞释放致敏介质，调节T淋巴细胞亚群对白介素的影响，对血浆内源性NO的影响，对神经内分泌的调节作用[17]等有关。

5.5 贴敷治愈的判断

临床观察中，只要贴敷后易起疱者，不复发的比例更高，特别是半岁以内的患儿，即使不进行三伏天贴敷，也较易完全治愈，经3 a的观察和随访，未发作的比例最高。王烈[18]认为哮喘一时治好，其他未犯，这都不属于真正治愈，而是假愈，真正治愈是治疗后日久未复发，一般而言，10 a未复发近似于真正治愈。

5.6 贴敷的适应人群

本穴位贴敷剂只适宜风寒气虚患者[19]。如寒热夹杂或热证、本虚标实证者，需先清热或化湿热，或滋阴转为平和偏寒体质时方可进行治疗。也可选用一组如小儿清热宣肺贴膏方剂等。治疗中发现哮喘合并变应性鼻炎患者，经贴敷治疗后，哮喘缓解，变应性鼻炎同时得到治愈。先患哮喘后患变应性鼻炎者，疗效好。先患变应性鼻炎，后患哮喘者，疗效差，但仍能缓解症状。有多例先患哮喘后发生变应性鼻炎者，经治疗，哮喘控制，继续治疗，变应性鼻炎缓解，再发作抽动症，经天麻钩藤饮加减和羚羊角粉治疗后，抽动症状缓解。哮喘、变应性鼻炎、抽动症先后治愈。其发病和治疗的中西医机理有待进一步研究和更大样本的观察比较。

5.7 喘嗽贴敷剂治疗小结

哮喘为邪实正虚之证，治疗应区别脏腑之所属，了解脾、肺、肾的主次，邪实多分寒痰、热痰之不同。若病程日久，发作持续，而出现危重证候时，应采用中西医两法治疗[20]。吕荧等[21]使用伏天“炙贴”治疗哮喘通过免疫学指标观察了30例灸贴后，发现IgG明显增加。

5.8 制作工艺

优化制作工艺参考张仲源等[22]肩周膏的制备工艺，采用粉碎、液取、醇提工艺的方法改进，采用传统和现代工艺的方法制成膏剂，并选用梁秉文等[23]水溶法胶体制备工艺。改进后的贴敷剂具有原方法同等治疗效果，患者携带和使用更方便。