■ 刘志坚 孙凌云 赵有发 邢志平 马 兰 鲁德生 王 进张燕如 邱 峰 范 欣 韩光曙

2016年开始，国家层面的医联体建设渐入高潮，其目的在于快速有效推动医疗资源下沉、解决当地患者就医困难[1]。为此，国务院、原国家卫生计生委发布多个文件，大力倡导医联体工作，其核心要点在于落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”[2]，但当前医联体建设现状并不乐观[3]。

1 目前医联体建设存在的问题

1.1 “基层首诊”形同虚设，医联体建设“水土不服”

随着居民收入的不断提高，但居民对“基层首诊”信任度不够。调查表明，近70%的居民担心分级诊疗后会使自己失去选择医院的自由，或者担心基层医院医疗水平不行延误病情[4]。大型公立医院占据着强势的市场地位，在“虹吸”患者的同时，也在“虹吸”优秀的医疗人才，加剧基层医疗机构人才短缺[5]。

1.2 “上下联动”机制不完善，患者“上得去下不来”

很多大型医学中心目前还存在“跑马圈地”的现状，目的是为了“抽血”，患者转诊只向上，不向下[6]，让国家的相关政策难以真正有效。某些医联体建设仅仅做做表面文章，热衷于专家露面、媒体曝光，制造短期热点，缺乏长期帮扶举措；尤其是缺乏激励机制，缺少平衡各方诉求的利益分享机制，没有找到帮扶双方医疗机构的利益共生点，导致某些地区的医联体工作出现难以持续的状况[7-9]。

2 国内外医联体现状

国外医联体及分级诊疗在资本投资的驱利性推动下，已经成为相对成熟、全面的医疗体系[10]。国外医联体建设可大致划分为2个模式：虚拟联合和实体联合。虚拟联合指以技术、管理为枢纽实施医疗资源共享，如美国凯撒医疗集团模式，私营性质的医疗集团通过相互制约的保险基金会、基金会医院、医生团体3个部分组成，形成医疗服务网络，向特定的患者人群提供协调统一的服务[11]。实体联合即设独立法人机构，整合所有权资产进行统一管理，如英国卫生局在全国范围内设立初级卫生保健信托机构，将公共卫生服务管理整合在卫生局职责内，只有20%的患者推荐至专科医院[12]。

在国内，由于已经形成的就医习惯和现实条件双重制约下，医联体建设的实践中仍有较多的制度瓶颈，分级诊疗难以一步到位。目前国内医联体存在4大模式[13-14]：(1)医疗联合体：以城市三甲医院为主，纵向整合医疗资源[15]；(2)医疗共同体、县乡一体化：县域医疗体系向乡镇医院覆盖[16]；(3)专科联盟、补位发展：体量巨大，横向盘活不同等级医院医学专科[17]；(4)远程医疗：意在破除时空界限，尤其适用于危重患者及偏远地区患者的及时性救治[18]。

在金字塔资源严重失衡的情况下，塔尖资源如何全方位有效带动塔体？塔体的内部玄关如何承上启下？塔底的基层医院如何守好球门重获居民信任？南京鼓楼医院在医联体建设“叫好不叫座”的局面下[19]，创新性引进项目管理方法，通过对高淳人民医院精准帮扶，分4步走，历时4年，统筹协调，正确引导，两院齐心协力，搭建城乡同质化分级诊疗平台，成功打造“小病在基层，大病到医院，康复回基层”的新格局[20]。

医联体是促进优质医疗资源纵向流动，医生上下流动、患者双向转诊，并盘活现有区域医疗资源的有效手段。本文回顾总结“高淳模式”的工作历程，理论化、系统化总结这种创新性的医联体同质化帮扶模式，分析其优缺点，扬长避短，探讨这种模式能否在不同地域、不同医疗医联体内复制、推广、应用，是否具有广泛性和普遍价值，达到真正造福区县级边远地区患者，改善其就医体验，提升患者幸福感，将国家分级诊疗战略真正落在实处，实现全面健康工作的美好前景。

3 医疗联合体“高淳模式”实践

作为国内知名的医学中心，南京鼓楼医院领衔建设了国内大型医疗集团——南京鼓楼医院集团。多年来，积累了丰富的医疗体帮扶经验。随着医改形势的变化与推进，这些经验同样需要进一步总结、改善、提高。南京市高淳人民医院是高淳地区规模最大的综合性二级甲等医院，在推进南京鼓楼医院与高淳人民医院的医联体建设过程中，南京鼓楼医院4年间坚持不懈，先后尝试采用了专科联盟模式、科室管理模式、分院模式、人才引进、全面对接等工作模式，取得了可喜的成绩。2018年初，高淳人民医院成功晋级三级医院。

自2014年开始，南京鼓楼医院与高淳区政府签署“院府合作”协议，首先进行专科联盟的合作尝试，此为医联体帮扶的初步模式，即1.0模式。2016年12月，为进一步推进医联体工作，高淳人民医院正式成为南京鼓楼医院高淳分院，加入南京鼓楼医院集团。南京鼓楼医院本部委派医务处副处长挂职高淳人民医院担任副院长，全面推进医联体建设工作，专职推动学科建设和人才培养，专心于分级诊疗工作，而不具体分管任何部门；分院多个专科实行本部专家担任行政主任、执行主任的策略，由此进入2.0模式。第三步以创建三级医院为抓手，医院各个方面包括医、教、研、管全面对接，所有部门全覆盖的对接帮扶做法，为3.0模式。2018年2月，高淳分院成功晋升三级医院后，继续推动省级重点专科建设、医学领军人才和后备人才培训工作，进行全覆盖、全体系合作新模式下的医疗联合体建设，为3年后全面升级、顺利晋级三级甲等医院做好准备，由此开启崭新的医联体工作阶段，为4.0模式。

3.1 1.0模式：以专科建设为核心、推动专科水平快速提升

经过对高淳人民医院临床科室的调查分析，结合高淳地区人群疾病特点，2014年从消化内科和肿瘤内科入手，分别建设消化病分中心和肿瘤分中心。通过连续两年进行的精准帮扶与提升，成效明显。高淳人民医院消化内科率先于2016年顺利评上南京市重点专科，目前，南京鼓楼医院本部消化内科所开展的内镜操作技术，在分院均能开展。肿瘤科同样进步明显，已开展恶性肿瘤深部热疗技术等，成立了多学科肿瘤协作小组，每年全年讨论病例超过500余例。

3.2 2.0模式：深度介入、科室多重接管模式

2017年4 月开始，南京鼓楼医院委派医务处副处长挂职担任高淳人民医院副院长，全面深入推进分级诊疗及医联体建设，在完成全面分析调研后，启动深度介入模式。

3.2.1 行政主任模式。在专科联盟工作已开展两年的基础上，科室发展的内涵从初始的单纯某项新技术的应用，面对逐步向学科建设、人才培养方面的转换。通过举办学术交流及大型义诊，完成对高淳人民医院消化科和医学影像科的调研分析。针对这两个科室具备深度协作、全面改革的契机，2017年8月开始，启动全科室托管、委派行政主任模式，消化科及影像科行政主任均由本部专家担任，全面接管科室的发展与建设。

3.2.2 执行主任模式。针对多个具有发展潜力的科室及部门，包括肿瘤科、骨科、普外科、神经内科、护理部，委派院本部专家担任学科带头人，推行执行主任模式，协助科主任制定科室发展和人才培养计划，尤其注重科研短板和教学能力的提升，为每位工作人员量身打造职业发展规划，为学科发展制定出远景规划并行督促考核。

3.2.3 优先对接模式。现代医学的发展越来越离不开医技科室的大力支持，目前已经将医技科室统称为平台科室，彰显重要性。鉴于此，高淳分院的建设与对接工作同样重视平台科室的发展，除放射科采用全托管、行政主任模式外，超声科、检验科、药学部、输血科、麻醉手术科、病理科、康复科、营养科等均与院本部进行了科室对接和人员互动。通过举办多次全院及科室内学术交流、多次互相参访学习交流，全面规范科室的管理、安全、质控水平，推进院本部与分院之间科室的共同进步与同质化管理。

3.2.4 深度融合及专科联盟扩大。作为医疗质量提升的重要一环，护理队伍的人才培养及技术提升，同样是重中之重。以护理推进为抓手，推动护理继续教育学习班下沉至分院，高淳人民医院护理骨干组团参访院本部并轮流培训。多位帮扶专家将院本部新近完成的各环节流程再造的经验，无私与高淳分院共享，促进两所医院之间不同文化背景和工作习惯的理解与融合。

3.3 3.0模式：以创建等级医院为抓手，推进多学科协作模式

2011年开始，高淳人民医院开始申报三级医院，虽经多次努力，因人才梯队、技术力量及医院规模等问题，始终未能如愿。早日创建三级医院，更好地为本地区百姓服务、早日能够承担分级诊疗区县级核心医院的“龙头”作用，已成为高淳区委、区政府、卫生计生局和医院的重大目标。

南京鼓楼医院挂职副院长到岗后，立即启动三级医院申报准备工作。通过完善创建三级医院各层组织架构，举行全院动员大会和多项专题培训，邀请院本部多位等级医院评审专家就医院迎查整体筹划、任务分解、关键节点安排、评审专家关注要点及追踪检查方法，做重点介绍和针对性培训。围绕创建三级医院的目标，对照三级医院技术标准，督促各科室梳理现有一般技术和重点技术与三级医院的差距，与南京鼓楼医院相关科室对接制定帮扶计划，攻坚克难，逐项开展。医院成立一把手院长挂帅、院级层面的10个等级医院创建督导小组，分工协作，每个督导小组都由院领导负责牵头，定时完成对所有评审条款推进工作的督导，按期总结反馈。

创建三级医院过程中，着力规范高淳分院对常见病、多发病的治疗水平，推行多学科协作诊疗模式在高淳人民医院的应用。组建肿瘤、眩晕、关节疾病3个多学科协作诊疗小组，由院本部和分院的专家同时对疑难危重疾病患者会诊，提供全面、个体化的诊疗方案，让患者得到最合适的诊疗及服务。以多学科协作诊疗模式为纽带，同步推进高淳分院和南京鼓楼医院本部的5大中心建设，成立了高淳区域性脑卒中中心、胸痛中心、创伤中心、孕产妇危急重症救治中心和新生儿危急重症救治中心，极大提高了高淳地区各种急重症等疾病的救治水平。

3.4 4.0模式：学科升级、人才提档、全面推进

申报三级医院成功后，医院立即着手申报省级重点临床专科。针对全院的18个市级重点专科，启动《攀登计划（省级重点专科打造计划）》，挑选出6个最具潜力的专科，给予政策、人员、设备、资金的大力支持，力争3年内，将2～3个临床专科达到省级重点专科水平。而针对尚未达到市级重点的普通专科，将设立科主任军令状，给予一定的政策、人员、设备、资金支持，3年之内如未申报市级重点专科成功，科主任考核不合格。

医院的发展后劲离不开本地域医学人才的培养。针对培养学科带头人及后备人才的设想，高淳分院启动了《英才计划》及《苗圃计划》，分别对35～45周岁及28～34周岁的医、护、管人员，采用制定标准、统一竞争的方式，挑选优秀人才重点培养。目的是将更多的人才送到国际、国内医疗中心去学习深造，提供越来越多的参与会议、学术交流的舞台，加速人才成长，丰富人才储备，为医院的持续发展储备人才。

在此阶段的医联体帮扶工作中，仍有很多艰巨任务要一一完成。如全面融合、推广南京鼓楼医院丰富的医院管理、科研教学经验，举办多层次、多方面管理知识培训；推进医患沟通、品牌宣传、行风建设、品管圈各项工作落地；引进完善院本部行政查房模式，落实院科两级管理；引进专职研究人员模式，助推高端课题申报及高影响因子SCI论文书写。对于分院目前尚没有建立的专科及部门，在后续三甲医院创建过程中将逐一设立，补充科室建设的短板。

4 成效

医联体建设4年来，高淳人民医院取得了巨大进步。目前已能常规开展三级医院要求的大部分技术项目，其中一般项目开展率为83.63%，重点项目开展率为55.59%，三四级手术占比逐步上升。2017年全面帮扶开始后，与2016年同期相比，医院就诊人次、疾病疑难诊治占比均快速提升，其中门急诊人次同比增加12.2%，手术总量增加19.3%，三级手术增加12.4%，四级手术增加34.6%。医院收治疑难杂症患者的水平明显提高，显示出区域医院“龙头老大”的医疗救治水平，更多的患者可以留得住、治得好。

与此同时，高淳区新农合参保患者的外转率呈继续下降趋势，而转诊南京鼓楼医院的患者比例逐渐增多，接受了大量疑难杂症患者，彰显了大型医学中心解决收治危重患者的巨大作用，同时分享了高淳分院发展的红利，初步出现“利益共同体”的雏形。通过与南京鼓楼医院及南京鼓楼医院集团成员医院的深入合作，高淳地区患者在家门口就能享受到三级医院优质的医疗服务，降低了区外就诊外转率，提高了患者满意度。

5 小结

医联体的建设是为了更好地实施分级诊疗和满足群众健康需求。高淳地区的分级诊疗体系在2017年逐步完善，医疗诊疗制度更加规范，本部与分院之间的转诊，特别是“下转”更加便捷，已出现多例成功转诊患者案例。结合南京鼓楼医院高淳分院的医联体实践，发现这种多种管理模式并存，项目管理、目标管理、流程管理等管理细节层出不穷的医联体工作模式，不仅使基层医疗机构能够“接得住”；同时也提高了群众对优质医疗资源的“近距离”获得感，而医务人员的劳动、帮扶医院的利益均得到了不同程度的反馈。