■ 钱珍光 王艳翚 朱艳娇

我国医疗服务体系是由不同层次的医疗机构构成、彼此之间相互合作和竞争关系的服务体系。新医改以来，为促进卫生资源的合理配置，我国不断推行分级诊疗工作，但大中型公立医院与基层医疗机构之间仍然存在医疗资源配置的结构性矛盾，这成为医改工作的难点[1]。2013年，原卫生部鼓励在全国推行“医联体”模式，尝试借助大型公立医院的资源优势，带动基层医疗机构服务能力的提升，以转变患者就医模式，引导患者分层次就医，从而实现分级诊疗。

1 医联体设置及运行

医联体是指在分级诊疗背景下构建，以患者为中心的整合医疗服务模式，通过对区域内的医疗资源进行重新整合，由一所三级医院联合若干二级医院和基层医疗卫生机构组成的跨行政隶属、跨资产所属关系的医疗机构群体[2]。借助这种模式，其参与主体能够为患者提供连续性的医疗服务，满足不同层次患者的医疗卫生需求，医疗服务流程也能够依照患者利益最大化的原则来完成架构。近几年，江苏、上海、重庆等地开展了医联体建设的试点工作并取得了一定的成效，其他地区也相继进行了医联体的架构设计。

2 患者就医现状及影响因素分析

影响患者就医选择的因素繁多，但关键在于其对医疗机构医疗服务能力的评价，它包括了医疗机构所能提供的医疗技术水平、医务人员的资质、医务人员服务的态度、医疗服务的收费以及就医环境等内容[3]。在这方面，大型医疗机构具有突出优势。

近些年，在医疗机构“自主经营，自负盈亏”的市场竞争背景下，大型医院凭借自身在设备配备和人员资质上的优势，吸引了越来越多的患者前去就医。而基层医疗机构却存在明显的医疗资源配置上的不足，患者缺乏对其的信任，逐渐形成了“生病即进大医院，看病即找大专家”的就诊行为模式。这种行为模式带来的危害日益明显，造成大型医疗机构人满为患的同时，严重浪费了基层医疗卫生机构的资源。

据统计，在目前大型综合医院的门诊病例中，有六成的诊疗行为完全可以在基层解决，如果能实现对患者的合理分流，则可以节约四成以上的医疗费用支出[4]。因此，合理配置资源从而提升基层医疗机构的服务质量，成为改变患者就医模式、实现分级诊疗的关键举措。

3 医联体与患者就医模式关系

医联体主要有3种类型：松散型、半紧密型和紧密型[5]。目前我国绝大部分地区医联体模式均以松散型为主，即各医疗机构之间在合作协议的基础上，在业务、技术、培训方面开展交流与协作，但并不涉及利益分配和资产重组，联合水平较低。这种模式一定程度上有助于大型医疗机构带动基层医疗卫生机构医疗服务水平的提升，但是仍然没有解决合作方之间在利益分配机制、医保政策参与以及行政管理体制等方面存在的问题。

有学者指出，要想形成“小病在社区，大病进医院，康复回基层”的就医模式，实现分级诊疗的目标，必须构建紧密型医联体[6]。笔者赞同该观点。松散型医联体下，相关政策配套措施落后，原有的医疗卫生体制运行模式难以改变，紧密型医联体的建设困难重重，患者就医模式改变的动力明显不足。

4 医联体建设中影响患者就医模式转变原因分析

4.1 利益分配机制不明晰

从当前运行状况来看，在松散型医联体中，医疗机构之间不合理的竞争格局削弱了医联体的分级诊疗作用[7]。各级医疗机构之间的职责和分工比较模糊，导致各成员方之间缺乏明晰的利益分配机制，各级参与主体仍然处于“逐利”和“博弈”的利益争夺格局之中[8]。由于患者的就诊数量会直接影响医疗机构的经济收益，一方就诊数量的增加，势必会减少其他成员的收益，各成员之间的利益冲突不可避免。在这种情况下，作为参与主体的各医疗机构之间往往是竞争大于合作，对患者的转诊也是上转容易下转难，从而又一次陷入了患者不断向大型医院集中的恶性循环。

面对利益争夺的压力，不少大型医疗机构为增强其品牌优势，不断控制和抢占医疗优势资源，从而缺乏帮扶基层医疗机构、引导患者基层就医的动力，基层医疗机构获得人员支持和技术帮助的作用十分有限，过去医院之间的相互竞争转变为医联体成员之间的相互竞争。这使得基层医疗机构的服务质量难以提升，患者对其的信任度得不到改善，原有的就医模式自然难以改变。

4.2 医保参与政策不健全

从医保政策的运行来看，现行医保支付方式进一步弱化了松散型医联体成员间的分工合作关系[9]。由于当前社会医疗保险政策与医联体的联动机制尚未明晰，医保政策难以提供有效的政策管理手段，且各层级医疗服务机构在报销时将首诊、转诊等诸多因素从中分离开来，细化程度不够，给医联体内患者转诊带来诸多不便。

按照现行的医保运行机制，我国主要采用总额预付的医保支付方式，这就导致一旦医保总额指标用完，各成员之间就存在相互推诿病人的可能。特别是在基层医疗机构中，有些基层医院以技术条件有限为由，将本来可以在基层治愈的病人推向大医院治疗；而大医院在年末医保额度用尽后，也存在不愿接收病人的倾向，从而造成了患者“想上上不去，想下下不来”的困难局面[10]，这极大地挫伤了患者转诊的积极性。

4.3 行政管理体制不合理

从管理体制来看，我国现行大部分医联体是由不同层级的医疗机构自发组建形成，由于缺乏政府主导，不同层级的医疗机构分属的主管部门和财政预算单位各不相同[11]，它们在人事任职、编制审批、医疗设备的购置等事务上均由所属主管部门各自独立管理。这种松散型医联体的市场地位具有依赖性，没有独立的法人实体，内部关系上缺乏利益纽带，联体不联心，成员之间关系生疏甚至形同陌路[12]。由于都不愿意放弃既得利益，大医院对基层医院的支持和帮助多数是为了完成上级的行政任务，而基层医院也有自己的利益诉求，不甘于听从大医院的“指令”。在这种情况下，优质资源难以共享，基层医疗机构的医疗水平难以得到实质性的提升，患者就医选择仍然会向大医院倾斜。

5 相关建议

目前，我国已有一些省市认识到了松散型医联体的上述不足，正在尝试向以资产为纽带的紧密型医联体转型，以期各医联体成员之间能够在开展业务交流合作的基础上，最大程度地整合医疗资源，实现人、财、物等资源上的统一和综合管理。

5.1 建立利益整合机制 促进成员分工协作

合作共赢是医联体建设的本质要求，它既包括各参与成员之间的地位平等，也包括参与成员之间的利益共享。因此，笔者认为，建立以协作为基础的利益整合机制，弱化无序竞争格局，强调协作共赢，是医联体良性运行的基本保障。

医疗服务量是医疗机构收益的基础。但是医联体的收益来源主要包括两个方面，即参与主体各自的医疗服务量和参与主体之间协作完成的医疗服务量。在构建医联体的利益分配机制时，应当对医联体形成的整体利益进行分配，而非仅仅包括各参与主体协作完成的医疗服务的收益，这样将有助于打破医联体内部在收入上“自产自销”的现象，从而创建成为真正的利益共同体。

医联体内还应当建立多元磋商机制，及时化解各参与主体之间的利益纠葛，强调参与成员的整体利益，以避免内部成员的无序竞争。在进行利益分配时，为调动参与主体的积极性，首先应当充分考虑各参与主体的医疗服务量。但鉴于基层医疗机构与大医院之间医疗服务能力的现实差异，为避免其再次陷入“信任危机-没有患者-缺乏动力-服务低效-信任危机”的恶性循环,医联体内部的利益分配应当适当地向基层医疗机构倾斜,以调动其对于疾病预防、筛查及转诊的积极性,提高其服务效率，吸引患者去基层首诊和转诊。

5.2 改革医保支付制度 建立基本医疗保险基金统筹制度

在医保支付问题上，为建立高效的医联体运行模式，笔者认为，有必要探索试行医联体内医疗机构统一的医保总额预付制度[13]。当前我国各地医联体内医保基金的管理主体不一，各地政策标准和支付比例也大相径庭。因此，可以考虑建立以市级为统筹单位的基本医疗保险制度。这种统筹管理有助于为医联体内医保总额预付制度的推行创造条件，以实现患者愿意去基层，基层愿意接、接得住，大医院愿意放的诊疗格局。

上述统一医联体医保支付制度已在不少地区得到实践。如江苏省镇江市在医联体内开展的以总额预算、按病种付费、按人头付费等方式相结合的医保支付方式改革，对于当地创建以资产为纽带的紧密型医联体起到了积极的作用；上海市则构建了以管理和技术为纽带的紧密型医联体，对医联体内参与主体实行统一总额预付[14]。

5.3 打破行政区分限制 重塑医疗服务体系

医联体的建设不仅仅在于实现成员间的技术援助和人员支持，还要与我国医疗服务体系的重构密切相关。因此，笔者认为，可以探索打破现行的分级行政管理体制，实行管办分开，在整合医疗资源的基础上，建立由一所大型医疗机构为主导的统一管理模式[15]。在这方面，湖北省武汉市的做法提供了一个范例。武汉市的五院“直管型”医联体是一种相对紧密的纵向医联体模式。在此种医联体模式下，涉及基层的人、财、物管理，被统一到三级医院手中，由该三级医院对该医联体属下所有的社区卫生服务中心实行集约化管理，统筹安排高级职称人员到社区坐诊，统一建立管床医生电话随访制和主任医生定期查房制。这种新型医疗服务体系成为吸引当地患者原意到基层就诊的重要原因。

5.4 建立责任共同体 提升基层医疗机构服务质量

转变患者就医模式，必须以提升基层医疗机构的服务质量为前提，增强患者对基层医疗机构的信任度。在这方面，责任共同体是重中之重。所谓责任共同体，是指三级医院责任向基层医疗机构延伸，上级医疗机构对下转患者的医疗质量负责，承担相应的医疗风险,特别是下沉基层医疗机构的医务人员当好“守门人”的作用，实现大型医疗机构和基层医疗机构对转诊病人共承责任、共担风险的局面，为转变患者就医模式创造条件。

5.5 建立激励机制 完善医联体人事管理政策

为鼓励优秀医务人员下沉到基层，改善医联体内基层医疗机构人员缺乏的状况，笔者认为，激励政策的设计很有必要。首先，派出单位对派出人员应给予一定的额外补贴或薪酬奖励等，同时在职称晋时将其列为重点参考项目。其次，为缓解全科医师匮乏现状，地方政府可以考虑设立全科医师专项培养基金，以提升基层医务人员的业务能力，建立和完善全科医师培养制度，从而加强我国全科医学人才队伍建设、完善和丰富医联体内部专业医务人员的配置。

6 结论

转变患者就医模式，实现分级诊疗的关键因素在于提高基层医疗服务水平。医联体作为分级诊疗背景下形成的一种优化卫生资源配置的强基层运作体系，其引导患者实现“基层首诊和双向转诊”作用的发挥，取决于合理而有效的运作模式设计。在这方面，规范的利益分配机制、健全的“利益共同体”和“责任共同体”的建立、管办分开的医疗服务体系的重塑以及人事激励机制的设计，对于实现医联体成员之间的协作共赢和相互配合、提高基层医疗机构的医疗服务能力，进而转变患者的就医模式将发挥关键性的作用。