■ 沈婉婉 高 欢 杜杏利 廖家智

1 社区医联体建设背景

2017年4 月，国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，指出全面推进医疗联合体建设有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。目前，我国社区医疗体系还不够完善，只有15%的患者通过社区医疗机构来医治[1]。长期以来，大医院门庭若市，而基层医院普遍存在居民不信任、冷清等状况。由于对社区卫生服务中心的医疗技术水平缺乏信心，经济条件好的患者不管大病小病都会选择到大医院就医，“看病难、看病贵”的问题日益突出[2]。随着人口老龄化程度的逐渐提高，社区居民的就医需求也在快速增加。党的十九大报告指出，实施健康中国战略，要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。医联体是合理分配医疗资源，提高服务效能，构建“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的分级诊疗体系的有效举措[3]。通过医联体建设，让三甲医院的优质医疗资源下沉基层，全面提高社区卫生服务中心的服务能力，是实现分级诊疗的有效途径，也是深化医药卫生体制改革的重要举措[4]。

2 社区医联体建设现状

我国较早开始进行三甲医院与社区卫生服务中心合作的探索。2008年，武汉市第五医院与直管辖区内6所社区卫生服务中心建立医联体[5]。2011年1月28日，上海市瑞金-卢湾区域医疗联合体签约启动。2016年2月，苏州高新区内惟一一所三级公立医院与7所社区卫生服务中心成立医联体，实行集团化管理[2]。

借助医联体建设，社区卫生服务中心与大医院“联姻”，优质医疗资源下沉，社区居民在社区卫生服务中心就能享受到大医院专家社区坐诊、双向转诊、远程会诊等便捷、优质、连续的诊疗服务，在一定程度上缓解“看病难”[6]。借助大医院的医疗技术和医院管理优势，促进社区卫生服务中心诊疗技术规范化、服务同质化，全面提升医务人员的技术水平、服务能力和医疗设备条件，使常见病、多发病、慢性病留在社区，取得社区居民的信任，提高患者满意度。

3 华中科技大学同济医学院附属同济医院社区医联体建设探索

3.1 基本情况

2017年12 月，武汉东湖高新技术开发区社会发展局与华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）正式签订医疗联合体协议书，共建花山街社区卫生服务中心医联体。2018年3月，在武汉市硚口区委、区政府的大力推进下，同济医院与硚口区古田街社区卫生服务中心、汉水桥街社区卫生服务中心共建医联体，打造特色社区卫生服务中心，并将同济医院的优质医疗卫生资源辐射全区。

3.2 合作方式

按照“六个不变”原则，社区卫生服务中心举办主体、法人地位、公益性质、机构职能、产权关系（包括债权债务）、人员身份不变。医联体内社区卫生服务中心的“四权”，即业务决策权、人员调配权、资产使用权、财务管理权，由社区卫生服务中心统一实施。

3.3 合作举措

3.3.1 建立“同济日”专家专科门诊。同济医院专家在社区卫生服务中心日间坐诊，提前公布坐诊时间表，便于社区居民就诊和慢病管理，更好地保障社区居民健康。同济医院专家下社区巡诊，加强疾病筛查、急诊急救、诊疗规范、康复保健等方面的推广。

3.3.2 建立“同济日”专家义诊。由同济医院主任、书记或副主任带队，在社区卫生服务中心进行大型义诊或健康教育活动，为慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等开展健康管理工作，服务于辖区内居民。

3.3.3 建立家庭医生“同济导师负责制”。同济医院指定专家作为社区家庭医生的上级指导医生，帮助培养和提升家庭医生的诊疗水平。建立微信群，并互留电话，家庭医生在工作中有疑问时，比如疑难心电图解读、危急重症患者救护等，通过线上线下与同济医院的导师进行沟通。

3.3.4 建立社区医务人员“同济培训绿色通道”。同济医院免费接收社区医务人员进修、培训及参与其他继续教育项目。为社区卫生服务中心挂牌“全科医师社区培训基地”，借助这个平台和资源对医务人员进行专业规范化培训，培养高质量全科人才队伍，全面提升医疗卫生水平。

3.3.5 建立同济社区护理延伸服务体系。同济医院护理部结合社区人群分布、结构、需求，与专科护理团队共同建立社区延伸服务站，为社区居民提供家庭照护知识教育、康复护理和慢病护理管理等。同时，为社区护理人员提供专业、基础和急救护理知识培训，提升社区护理人员的护理服务能力与水平。

3.3.6 建立同济院前急救培训模块。同济医院根据社区卫生服务中心的需求，定期为医务人员进行院前医疗急救知识培训，指导社区共建急救流程模块，建立急救流程手册、流程展板、急救健康小站急救物品柜，普及院前急救知识和急救技能，提高基层医护人员急救技能水平。

3.3.7 建立同济专科专家门诊就诊绿色通道。同济医院为医联体内社区居民提供专科门诊就诊绿色通道，同时开通与同济医院的“健康之路转诊平台”，为社区居民就诊和转诊提供便利。

3.3.8 建立同济健康大数据临床研究平台和慢病管理平台。同济医院与社区卫生服务中心按疾病谱和研究方向，在区域开展流行病学研究和慢病健康管理，例如恶性肿瘤预防、早期筛查、晚期姑息治疗等。对心脑血管疾病等慢病患者实施家庭医生负责制，指导患者健康生活方式、正确用药方式，进行服药监测等。

3.3.9 建立同济远程会诊诊断机制。借助网络平台，同济医院与社区卫生服务中心开展影像疑难病例的远程诊断，放射科、心电及临床检验专科等为社区疑难病症提供远程影像、心电诊断和检验服务。

4 思考与建议

4.1 提升服务能力，促进分级诊疗

同济医院服务对象是来源于全国各地的患者，为了将更多精力放在疑难、危急、重症患者的抢救治疗和学术科研上，更希望通过医联体实现分级诊疗，将社区内常见病、多发病、慢性病患者通过“社区首诊”留在社区卫生服务中心诊疗。社区卫生服务中心将一些危急重症和疑难病症患者转送同济医院救治，出院后的患者可以继续在社区卫生服务中心完成后续康复期治疗。通过电视、广播、报刊、网络、社区宣传栏等多种形式对社区居民进行宣传，使患者意识到在社区卫生服务中心就诊同样可以享受到同济医院的优质服务。加强社区卫生人才队伍建设，加快全科医师培养，提升社区卫生服务中心的服务能力，增强患者对社区卫生服务中心的信任感，从而改变患者的就医习惯。探索改变基层医院疾病“接不住”、学科“撑不起”、慢病及康复患者“转不动”的局面，以临床科研帮扶为手段，变“输血”为“造血”，实现优质资源下沉，促进分级诊疗落实。

4.2 完善配套，加快信息化平台建设

同济医院与社区卫生服务中心原有的信息系统自成体系、互不兼容，导致患者的诊疗信息、电子病历档案、检验和影像资料难以实现医联体单位内部共享，无法实现双向转诊的连续性，大规模远程会诊无法全面开展[7]。政府应统筹规划，完善武汉市乃至湖北省的卫生信息网络平台和医疗信息网，统一信息平台，实现社区卫生服务中心与同济医院直接医疗信息的实时传输和互联互通，充分发挥信息系统对医联体的支撑作用。患者在医联体内就医，就能享受检查、影像和诊疗信息的互通，实现医联体内患者信息共享。在此基础上，开展双向转诊、远程医疗、影像和病理诊断、随访等服务，有效提高了优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率[8]。

4.3 健全机制，加大国家支持力度

我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡，特别是基层人才缺乏，已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。国家应加大对医联体建设的支持力度：完善配套政策，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系；大力支持医药卫生人才队伍建设，加强全科医生培养，为医联体建设提供人力支援；深化医改，优化资源配置，推进优质医疗资源共享和下沉基层，提升基层医院服务能力；强化财政补偿长效机制建设，加大中央财政支持力度，不断提升基层医疗机构的医疗设备和基础设施建设，加快补齐医联体发展短板；完善人员保障和激励机制，完善与医联体相适应的绩效工资政策，吸引更多卫生骨干人才留在基层，确保医联体正常运转；加大医保政策支持力度，深化医保支付方式改革，持续减轻患者就医负担。