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重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种自身免疫功能紊乱所致，累及神经肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体抗体(acatylcholine receptorantibody ，AChR-Ab)，引起神经肌肉接头传递障碍的神经系统免疫性疾病[1]。在重症肌无力病人中，眼肌型重症肌无力(OMG)病人临床发病早，临床症状轻，但80%的OMG将发展至全身型，西医对于OMG的治疗多予以胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制治疗、胸腺切除术及眼科矫正，但均存在明显的副作用及应用受限[2]。中医根据本病临床症状，可以归属于“睢目”“胞垂”“睑废”等范畴，许多医家根据病因病机而辨证施治，且目前不少文献报道中医药对治疗本病的临床疗效确切，不良反应少[3-5]。尚尔寿教授认为本病病位在肝，病因病机与内风、外风密切相关[6]，以滋补肝肾，平肝熄风，搜风通络为治则，应用复肌宁汤治疗本病，对病人临床症状有明显改善[7-8]。本研究旨在观察复肌宁汤加减对OMG病人外周血乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)水平的影响，探讨其治疗本病的相关作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月—2018年9月中国中医科学院西苑医院脑病科门诊就诊符合纳入标准病人59例，男35例，女24例；年龄8岁～79岁(52.10岁±17.30岁)；病程1年～30年(8.16年±6.33年)；就诊时双侧眼睑下垂13例(22.03%)，单纯一侧眼睑下垂24例(40.67%)，双侧眼睑下垂伴复视或眼球活动受限5例(8.47%)，一侧眼睑下垂伴复视或眼球活动受限30例(50.84%)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考相关文献制定[9]。①临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力，症状呈现晨轻暮重，活动后加重，休息后缓解。②药理学表现：新斯的明试验阳性。③RNS检查：低频刺激波幅递减10%以上。④免疫学检查：在多数全身型MG病人血中可检测到AChR-Ab。在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和(或)神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG。有条件的单位可检测病人血清AChR-Ab等，有助于进一步明确诊断。需除外其他疾病。

1.2.2 中医辨证标准 参考中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》[10]《中医诊断学》[11]《实用中西医结合神经病学》[12]有关肝肾阴虚、肝阳上亢肝风内动的诊断标准拟定。主症：①目珠偏斜(斜视)或目珠转动失灵(眼球活动受限)；②上胞下垂(眼睑下垂)早轻暮重；③视一为二(复视)；④舌质红少苔或无苔；⑤脉弦细弱。兼症：①眩晕耳鸣；②视物模糊；③两目干涩；④急躁易怒；⑤腰膝酸软；⑥心悸健忘；⑦五心烦热；⑧女子经少或男子遗精。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合西医诊断标准及中医辨证标准；依据改良Osserman分型为OMG病人；年龄≤80岁；目前用药情况：单纯使用中药治疗及合用溴吡斯的明的OMG病人。

排除标准：服用大剂量肾上腺皮质激素或应用其他免疫抑制剂的重症肌无力病人；近1个月内曾发生过肌无力危象或正处于肌无力状态者；严重精神疾患不能配合临床调查者；合并严重的心、肾及血液等重要器官疾病；妊娠或哺乳期妇女及过敏体质者。

1.4 治疗方法 入组病人予以尚尔寿教授的经验方复肌宁汤，药物组成：天麻10 g，盐杜仲10 g，生地黄10 g，全蝎3 g，地龙6 g，怀牛膝10 g，白僵蚕10 g等。1剂/日，以水煎至200 mL，分早晚2次温服。随症加减：气虚者加用黄芪、党参等；痰湿者加用石菖蒲、陈皮、佩兰等；肝郁气滞者加用柴胡、枳壳、代代花等。疗程为3个月。

1.5 观察指标 OMG病人治疗前后3个月分别抽取静脉血，由北京协和医院采用放射免疫法和酶联免疫吸附试验完成AChR抗体滴度检测。比较治疗前后AChR-Ab滴度的变化。观察治疗前后临床疗效、中医临床症候变化。

1.6 疗效评定标准 病人治疗前后临床症状变化采用临床绝对积分法进行观察，疗效标准采用临床相对评分法进行评定[13]。临床相对评分>80%为基本控制；50%～80%为显效；25%～<50%为好转；<25%为无效。

2 结 果

2.1 临床疗效评价 59例OMG病人中基本控制6例(10.1%)，显效33例(55.93%)，有效13例(22.03%)，无效7例(11.86%)，总有效52例(88.13%)。

2.2 复肌宁汤治疗前后临床绝对计分法与中医证候的比较 OMG病人治疗前后眼部症状(眼睑无力、眼肌疲劳、眼球活动程度)、临床绝对积分及中医证候积分均有统计学意义(P<0.05)。59例OMG病人中，上睑无力者55例(93.22%)，上睑易疲劳者26例(44.07%)，眼球活动受限、复视者31例(52.54%)。复肌宁汤治疗前临床绝对积分(3.22±2.16)分，治疗后(1.78±1.72)分，经正态性检验，治疗前后临床绝对计分法不服从正态分布，故采用Wilcoxon秩和检验，有统计学意义(P<0.05)。 复肌宁汤治疗前中医证候(6.46±2.65)分，治疗后(3.54±2.18)分，经正态性检验，治疗前后临床绝对计分法不服从正态分布，故采用Wilcoxon秩和检验，有统计学意义(P<0.05)。 复肌宁汤治疗前后各肌群绝对积分详见表1。

表1 复肌宁汤治疗前后各肌群绝对积分的比较(±s) 分

2.3 外周血AChR-Ab检测结果 复肌宁汤治疗前AchR-Ab滴度为2.62±5.04，治疗后为2.32±4.92，经正态性检验，眼肌型MG治疗前后AchR-Ab滴度水平不服从正态分布，故采用Wilcoxon秩和检验，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

重症肌无力是一种AchR-Ab介导的细胞免疫依赖性和补体参与的神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍导致的自身免疫性疾病[14]。其发病机制是机体免疫功能异常，使体内异常增高的AchR-Ab与神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体结合，降低了终板电位的幅度，造成骨骼肌终板上AchR-Ab数目减少及功能障碍[15]。本病的发生与多种抗体密切有关，其中最主要的自身抗体是AchR-Ab，该抗体的测定也是目前临床使用最广泛的检测重症肌无力的诊断指标之一[16]。有相关研究指出，MG病人临床绝对评分与血清AChR-Ab浓度存在正相关性，即血清AChR-Ab抗体浓度越高转归越差，能一定程度上反映疾病的病情程度及转归[17]。有文献报道，OMG病人AchR-Ab水平较高发展为全身型重症肌无力的可能性更大[18]。

目前中医对于本病的治疗多从脾胃气虚辨证，以补益脾胃为法，取方李东垣的补中益气汤加减化裁[19]。尚尔寿根据多年临床观察，认为本病与肝及内风、外风关系密切，辨证为肝肾阴虚、肝风内动、风痰阻络，并拟制以滋补肝肾、平肝熄风、搜风通络的经验方复肌宁汤治疗本病[20]。

本研究结果表明，复肌宁汤治疗OMG临床总有效率为88.13%，治疗后病人临床症状积分有明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，复肌宁汤能改善病人上睑无力、眼肌疲劳、眼球活动受限、复视等临床症状，对治疗OMG有明确疗效；复肌宁汤治疗后病人外周血AchR-Ab滴度水平降低，与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)，说明复肌宁汤可能通过对体液免疫中AchR-Ab滴度水平的干预而达到调节机体免疫功能的作用，改善自身免疫功能。