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临床将血清促甲状腺激素(TSH)≥4.0 mU/L且血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和血清游离甲状腺素(FT4)正常，定义为亚临床甲状腺功能减退，成年人患病率为4%～20%，女性和老年人发病风险高，是临床常见的内分泌代谢性疾病[1]。近年来的研究显示[2-3]，亚临床甲状腺功能减退症是冠心病易感性的潜在危险因素，随着TSH水平升高，冠状动脉病变严重程度愈加明显，并可增加冠心病发生率和冠心病死亡率。亚临床甲状腺功能减退可导致血脂代谢异常、炎症、氧化应激、血管内皮功能障碍等多种状态，参与冠心病发生发展的多个环节[4]。miR-146a在动脉粥样硬化形成的关键环节；血管内皮细胞、单核/巨噬细胞和平滑肌细胞均有表达，通过调控不同靶基因发挥不同生物学作用，参与动脉粥样硬化的发生发展。高水平的miR-146a表达是心血管事件的独立预测因子，但miR-146a是否可预测亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病的发生国内尚鲜见报道[5]。本研究选择2015年1月—2018年1月在西安医学院第二附属医院因胸闷、胸痛就诊的亚临床甲状腺功能减退症病人作为研究对象，探讨循环miR-146a水平对亚临床甲状腺功能减退症病人冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2018年1月在西安医学院第二附属医院因胸闷、胸痛就诊的亚临床甲状腺功能减退症病人作为研究对象。纳入标准：①血清TSH>4.5 mIU/L，FT3、FT4正常，符合2012版《成人甲状腺功能减退症临床处理指南》中亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准[6]；②年龄>18岁，性别不限，既往无心脑血管病史；③无造影剂过敏史，同意进行冠状动脉造影检查；④对研究知情并签署知情同意书。排除标准：①有甲状腺疾病史或患有可能引起甲状腺激素代谢异常的疾病者；②近期服用影响甲状腺功能药物者；③妊娠或哺乳期女性；④合并严重心、肝、肾功能及凝血机制异常；⑤合并恶性肿瘤者；⑥急慢性感染者；⑦合并脑血管疾病、下丘脑疾病者；⑧认知功能障碍、精神疾病、视听功能障碍者；⑨拟纳入或已纳入其他临床研究者。共纳入246例病人，其中男74例，女172例；年龄39岁～72岁(58.25岁±7.14岁)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情况 收集病人性别、年龄、体重指数(BMI)、既往史、合并症等一般情况，体重指数以<24 kg/m2、(24～28) kg/m2和>28 kg/m2分别代表正常、超重、肥胖。

1.2.2 实验室检查 入组后抽取病人空腹静脉血，采用全自动生化仪检测病人空腹血糖、血脂、肌酐、尿酸(UA)，采用化学发光免疫分析法检测血清TSH、FT3、FT4水平，采用循环酶法检测血清同型半胱氨酸(Hcy)水平；采用淋巴细胞分离液分离出外周血单个核细胞，采用miR-Neasy Mini Kit试剂盒提取总RNA，采用miScript Ⅱ RT Kit逆转录cDNA，RT-PCR检测miR-146a表达，按SYBR Green EXScript TMPCR Kit操作程序完成PCR扩增，以U6为内参，测定miR-146a表达水平，采用2-ΔΔCT值表示，miR-146a引物：上游：5′-TGAGAACTGAATTCCATGGGTT-3′，下游：5′-ATCTACTCTCCAGGTCCTCA-3′，U6引物：上游：5′-CTCGCTTCGGCAGCACA-3′，下游：5′-AACGCTTCACGAATTTGCGT-3′。

1.2.3 冠状动脉造影检查 采用Jundins技术，局部麻醉下经皮穿刺对冠状动脉进行多体位、多角度造影，病人左前降支、左回旋支、右冠状动脉主干或其症分支至少1处狭窄程度≥50%即诊断为冠心病[7]。

2 结 果

2.1 亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病发病率及单因素分析 246例病人检出冠心病102例，检出率为41.46%，冠心病组miR-146a表达量为2.209±0.636，非冠心病组miR-146a表达量为1.586±0.586，差异有统计学意义(t=7.925，P<0.001)。单因素分析显示，饮酒不是影响亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病发病的危险因素(P>0.05)，性别、年龄、体重指数、冠心病家族史、吸烟、高血压、糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、Hcy、TSH是影响亚临床甲状腺减退症病人冠心病发病的危险因素(P<0.05)。详见表1。

2.2 影响亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病发病的多因素分析 对单因素分析有临床意义的因素赋值，以冠状动脉造影结果作为金标准，将赋值后的自变量引入二分类多因素Logistic分析，结果显示，年龄≥60岁、糖尿病、LDL-C≥3.12 mmol/L、TSH≥10 mU/L、miR-146a是影响亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病发病的独立危险因素(P<0.05)。详见表2。

表1 影响亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病发病的单因素分析

表2 影响亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病发病的多因素分析

2.3 miR-146a预测亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病的临床价值 以冠状动脉造影检查结果作为金标准，绘制miR-146a预测亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病的ROC，结果显示，miR-146a预测的灵敏度、特异性、Cut-off、AUC和95%CI分别是62.75%、82.64%、2.06、0.767和0.709～0.818。详见图1。

3 讨 论

亚临床甲状腺功能减退无明显临床表现，主要依靠实验室检查确诊，近年来随着TSH检测技术的提高，亚临床甲状腺功能减退的检出率和检出人数不断增加[8]。近年来的研究显示，亚临床甲状腺功能减退与冠心病的发生发展关系密切，多项研究显示亚临床甲状腺功能减退可引发动脉粥样硬化、血脂异常，与心脑血管疾病密切相关[9-10]。

图1 miR-146a预测亚临床甲状腺功能减退症病人冠心病的ROC

冠状动脉粥样硬化的发生发展是涉及免疫和炎症反应的复杂慢性炎症疾病，伴有免疫反应的炎症过程贯穿于整个发病过程。微小RNA(miRNA)是一类内源性、序列高度保守的RNA，参与机体多种病理生理过程，miRNA是第一个发现的具有免疫调节作用的miRNA，可介导下游基因参与机体免疫、炎症、造血、肿瘤等生理和病理生理过程[11]。Guo等[12]研究显示，急性冠脉综合征病人外周血单个核细胞miR-146a水平升高，且与外周血炎症因子水平呈正相关，miR-146a拟似物可刺激单个核细胞升高体内炎症因子水平，而miR-146a抑制剂可降低体内炎症因子水平，结果认为miR-146a可增强辅助性T细胞功能，促进炎症发生。而王丽莉[13]研究显示，通过表达miR-146a，可升高TLR4、NF-κBmRNA和蛋白，抑制miR-14，降低TLR4、NF-κB mRNA和蛋白，白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子随之升高或降低，认为miR-146通过调控TLR4/NF-κB调节炎症反应。孟凡磊等[14]研究显示，miRNA-146可通过下游信号下调胆固醇酯水解酶表达，抑制胆固醇的逆行转运，促进泡沫细胞形成，导致动脉粥样硬化的发生发展。因此，miRNA-146a可通过调节免疫炎症、脂质代谢等多种途径促进动脉粥样硬化的发生发展。

陈丽媛等[15]研究显示，冠心病病人外周血单个核细胞miRNA-146a表达升高，且与稳定型冠心病病人相比较，急性冠脉综合征病人miRNA-146a表达明显升高，且与冠脉病变严重程度呈正相关。骆瑜等[16]研究显示，miR-146a通过正反抗调控NF-κBp65的方式促进血管平滑肌细胞的增殖和迁移，促进动脉粥样硬化的发生发展，颈动脉粥样硬化病人循环miRNA-146a水平显著升高，且与超敏C-反应蛋白(hs-CRP)和白介素-1(IL-1)呈相关，认为miRNA-146a可作为动脉粥样硬化的血清标志物之一。Quan等[17]研究显示，冠心病病人外周血miRNA-146a水平高于健康对照组，亚临床甲状腺功能减退病人miRNA-146a水平高于单纯冠心病病人，miRNA-146a预测亚临床甲状腺功能减退病人冠心病的AUC为0.779。本研究结果显示，miRNA-146a是亚临床甲状腺功能减退病人冠心病的独立危险因素，预测亚临床甲状腺功能减退病人冠心病的AUC为0.767 。

miRNA-146a是亚临床甲状腺功能减退病人冠心病的独立危险因素，血浆miR-146a水平对亚临床甲状腺功能减退病人冠心病具有一定预测价值，有待纳入更多病例进一步研究探讨。