■ 阎惠中

党的十九大贯彻新的发展理念，对供给侧结构性改革这条经济工作主线进行了新的定位，提出了新的要求。2018年政府继续把供给侧结构性改革作为工作重点，必须深刻认识供给侧结构性改革的重要性与紧迫性。我国医疗体系的根本问题也在供给侧，已经不在需求侧。我国大型公立医院快速发展，已经跌入了过度扩张的发展“陷阱”，并导致整个医疗体系陷入了头重脚轻的发展“陷阱”。陷阱，外表上不容易看到危险性，但掉下去很难上得来。使用“陷阱”这个概念作标识符，意在说明大医院过度扩张、基层医疗机构萎缩、医疗资源分布失衡的严重性。要跳出这个发展陷阱，就要提高政治意识，紧跟党中央的战略部署[1]，把工作着力点转到供给侧结构性改革上来，提出更精准、更有力的政策，把改革的主要对象转到大型公立医院，进而解决整个医疗体系的问题。

1 大型公立医院是我国先进医疗生产力的代表，但过度扩张致使医疗体系跌入头重脚轻的发展“陷阱”

我国医疗体系的问题，供给与需求两侧都存在。供给与需求二者同生共存，是医疗体系管理与调控的两个方面。在经济与社会发展的不同阶段，管控着力点依据主要矛盾与矛盾的主要方面来决定。改革开放初期，医疗需求不足的矛盾比较突出，广大农村原有的医疗体系被破坏，三级合作医疗制度丧失功能，城市的医保也不完善。小病拖、大病扛，是常见现象[2]。医疗需求侧的问题涉及需求意愿与需求能力，提高有效需求能力成为当时改革的着力点。20世纪90年代，国家从构建医保制度入手，增加财政投入。2003年，“非典”爆发，成为重要转机，陆续出台了针对农村与低收入群体的卫生政策，加快建设新型农村合作医疗制度和城镇居民医保制度。每一次医保力度大的增长，医院都能感觉到就医潮的涌动。现今，医保全覆盖的目标已经达成，住院费用报销70%左右（大病医保可报销90%），患者仍要负担相当费用。医保尚有待完成去碎片化改革，对医院的激励与控费机制仍需强化，但毕竟大大提高了医疗保障能力，医保的发展成为医疗体系需求侧改革的重大成果[3]。

公立医院在改革开放初期，由于得不到充分的财政保障，为了生存与发展，扩大医疗服务，开展了一系列优质服务活动。延长门诊时间，改善门诊接诊，开展预约门诊，病房加床，开展整体护理，临床科室实行主诊医师负责制……这一切都起到了改善服务、方便患者的效果，产生了扩大需求、吸引患者的作用。

医疗体系需求侧的变化，使医院获得了生存发展能力。由于有了医保付费与自收自支的宽松政策，加上种种不合理收费，医院逐年增加了收支结余，一大部分转化为发展资金。尽管很多医疗服务价格低于成本，但新引进的高新技术给了医院自我定价的机会，以高于成本的价格收费，过度利用，大大增加了医院收入。医院独特的创收能力加上西方经营管理、营销管理理论与方法的进入，大医院快速发展起来。一所所3 000～5 000张床位的医院楼群在城市崛起，自费购买了先进的医疗设备，集中了著名的医疗专家，引进了国外先进的医疗技术（有些技术已领跑世界），建立了现代质量管理体系，越来越接近发达国家医院的水平，成就了缺失公益性的卓越。由于大医院与小医院在医疗价格上没有差别或差别较小，患者涌向大医院。尽管大医院在过度扩张，仍是“门诊一号难求、病房一床难求”，显示出居民对大医院的高度依赖。而此时的基层医疗机构日渐萎缩，设施得不到更新，仅有的一些技术人员不断流失，对小病与慢性病患者渐渐丧失了吸引力。当人们在欣赏大医院的辉煌景象时，加强基层的问题逐渐提上议程。财政加大了对基层的投入，调动大医院的技术力量加强基层，从短期医疗队发展到组建医联体。应该肯定医联体的效果，使基层增加了活力，少数大医院的门诊量在减少，有的大医院关闭了一些普通门诊。有些地区提高了基层医护人员的固定收入，医生们被“养”了起来。由于许多患者还是希望去大医院，于是有些基层医生顺势把患者继续推向大医院。医疗体系这种畸形发展的局面积重难返，一时难以从头重脚轻的发展“陷阱”中跳出来。大医院过度发展与基层医疗机构发展不足并存，总体上造成了医疗体系供给侧结构性问题。这些年大医院的很多改革，多属于服务改进，很少触及结构调整。政府增加了财政投入，但医疗费用增长仍不容乐观。2017年7月8日《健康报》头版头条《让医疗费用告别野蛮生长》表明了问题的严重性[4]。

2 医疗体系存在“二重供给结构”，突出了政府应承担的责任

医疗体系供给侧结构调整难度大，其中一个原因是存在着“二重供给结构”。认清这个“二重供给结构”很重要，可以找到调整难度大的原因，并有助于弄清结构调整的责任，找到结构调整的突破口，努力跳出发展“陷阱”。

医疗体系供给侧不仅存在着医院与患者的供需关系，还存在着政府与医院的供需关系。公立医院由政府举办，政府处于供给侧，向医院提供财政支持。政府供给公立医院是一种社会责任。英国的公立医院很多，政府压力很大，医院的工作效率不高，但政府仍在继续维持着公立医院。我国是发展中国家，改革开放初始阶段，政府财力有限，首先支持基础经济建设，对医疗、教育、文化、环境保护等方面投入不足，可以理解。现今医疗体系供给侧结构性调整，政府应担负起责任。公立医院经费的构成，政府应该占主要部分（包括政府对医保的投入）。这是医疗体系供给侧结构性改革最关键、最根本的原则。这些年，政府对公立医院的直接财政投入有增长，但投入到位需要时间，应该研究合理投入的占比，提出一个逐步增长的时间表。这是一项公共政策安排，也是一个重要的研究课题。

医疗体系供给侧还包括医院设施、装备、药品和耗材的供给方。计划经济时代形成的供给关系还多多少少存在着，而市场经济环境又产生了新的供给关系与运行规则。前些年，医疗体系依赖“以药养医”，现今又转向“以检查和高值耗材养医”。这个领域的问题，涉及多方面的利益与运行规则，是供给侧结构性改革需要解决的又一个大问题。

3 医疗体系供给侧结构性改革需要加强党的领导，增强跳出发展“陷阱”的智慧与魄力

医疗体系供给侧结构性改革首先要解决认识问题。我国工业企业发展成就显著，但产能过剩、商品滞销、价格下降、企业亏损的问题突出，所以提出去产能、去杠杆、降成本、补短板的要求。奥地利经济学家熊彼特称之为一场“创造性破坏”[5]。大型公立医院的发展成绩必须肯定，但要不要“去产能”，怎么“去产能”，很多人认识不清楚。关于大医院的规模，从许多发达国家可以看出适当规模的水平，但在理论上，医院规模经济与规模不经济的问题，尚缺少明确的数据根据。结构调整需要有宏观的大视野，看到发展中国家的国情，看到医疗机构的上层，也看到基层；看到疑难重症，也看到一般疾病与慢性病。大医院是大树，要放到医疗体系的森林中发挥引领作用。医疗需求是相对稳定的，在于合理分流。发达国家的大医院很少设门诊，是一个需要认识的现象。医疗体系不是简单的“去产能”，而是“产能”的合理配置与转移。大医院既有产能的压缩，也有部分产能的扩大，像儿科、病理科、麻醉科、信息科的力量就需要增强。总体来讲，我国的医疗体系还要继续发展，但一定是科学和有规划地发展；在改革中创新，技术模式、服务模式与管理模式全面创新，跟上全国中高速发展的脚步，进入发展新常态。一定要认真认识“新常态”，不要继续迷恋“高速发展”“跨越式发展”，应该转向质量效益型发展[6]。大医院要集中力量于疑难重症的诊治，加强科研，少数大医院（请注意，是少数大医院）向研究型医院发展。结构调整是为了更健康更科学的发展。要发挥智库的作用，集中力量研究如何跳出发展“陷阱”的问题。大型公立医院的总体数量要坚决压缩，一部分转型为股份制医院、民营医院，部分力量加强基层医疗机构，部分病区转为医养服务。要立足于在发展中国家的土地上办好能养得起的公立医院。继续推动医联体建设，专家下去的时间更长一些，技术骨干多下去一些，把多一些的专家号带下去，把大医院的一大批一般患者带下去。下去的人员在基层单位领取绩效工资，在这段时间，真正成为基层的人；有些人会选择留在基层，有些人会走向民营医院，任其分流，顺其自然。大医院的有些高年资护士经过考试可以下去做医师助理工作。新生的全科医生陆续进入基层，医疗机构“守门人”队伍会壮大起来。建议不要继续按照医疗队的方式办医联体，要把医联体作为结构调整、资源分流的一个渠道，尽管慢一些，但有助于逐步形成合理的医疗体系资源布局。在抓紧供给侧结构性改革的同时，要继续关注需求。患者有病就去大医院已成习惯，有些人甚至主动要求享受“过度医疗”。要通过宣传教育正确引导，提高对基层医疗机构的信任度，接受适宜技术。要注意新供需关系的协调与平衡，及时制定制度和立法，提高供需管理的科学化、法制化水平。

大医院应该以革命的精神迎接结构性改革，以最后一搏的精神跳出发展“陷阱”。去产能中会有机构压缩、人员流动、工作变动，医院领导与职工要打消顾虑。我国公立医院有着光荣传统，具有白求恩精神的白衣战士经得起考验，只要回想起是怎样战胜“非典”的，单位的利益与个人的得失都服从于任务的需要，就会对结构调整充满信心。要成立专门的工作机构，向脱贫工作学习，加快工作进度。

医疗体系结构性调整涉及医院利益关系的调整。改革要“既勇于冲破思想观念的障碍，又勇于突破利益固化的藩篱”。2018年3月，中央全面深化改革委员会第一次会议审议通过了《关于加强公立医院党的建设工作的意见》，要求抓好思想政治工作和医德医风建设，意味深长。应该聚焦铸魂育人，聚焦反腐倡廉，聚焦定向把关。医疗体系供给侧结构性改革，包括组织机构与人员的调整，包括规章制度的调整，最终是利益关系的调整。要进行合理的薪酬改革。医疗行业亟需加强党的建设，从严治党、从严治院，需要奉献精神，需要雷厉风行。从结构性改革总体设计来说，一定会给大多数医护人员带来利益，否则依靠谁来改革？所以，应该打消顾虑，党组织要主动地领导改革。

医疗体系供给侧结构性改革归根结底是为了人民，必须始终把人民的利益摆在至高无上的地位。公立医院向居民提供基本医疗服务，重点向低收入群体提供医疗保障，广大农民与城市低收入群体是重点保障对象。我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。“不平衡不充分”的问题是我们需要深刻认识的。结构失衡的根源在大医院的过度扩张，医疗资源必须向基层下沉。中国富有人群会越来越大，要发展民营医院向他们提供满意的服务。2018年4月12日，《健康报》头版登了一条信息：北京一所民营妇儿医院，正常分娩均费超过6万元，标题是“未来型医院的领袖”。只要有人上门，希望这类医院繁荣起来，不过，要不要由这类医院当“领袖”，主管部门应该作出安排。但公立医院必须坚决把特需服务转移出去，不能忘记自己的重点保障对象。笔者以为，医疗体系的发展成绩必须肯定，大医院始终是维护居民健康的主力军，但存在问题不能轻视。医疗行业，从建国以来好像一直没有根本上解决好城乡服务二元化的问题，没有解决好如何办好公立医院的问题。20世纪50年代，问题还不突出；到了60年代，卫生工作的重点就受到了批评。改革开放以来，进入市场环境，公立医院纷纷热衷于特需服务，公益性日益淡化，失去了民众的一些信任。古代医生悬壶济世，仁义之士比较多，如今的大医院，大楼越来越漂亮，设备越来越先进，留学归来的硕士、博士越来越多，拿高薪的人越来越多，农民出身的很少，愿意下乡的也很少。如何解决城乡二元化问题，如何增强公立医院的人民性，大医院的服务兴趣究竟在哪里，越来越成为令人忧虑的问题。医疗体系供给侧结构性改革，大医院要带头跳出过度创收过度扩张的“陷阱”，带动整个医疗体系跳出头重脚轻的发展“陷阱”。这是一项政治任务，不要以吸引患者为目标，继续在一些“优质服务”上做表浅性改进[7]。要从根本上解决医疗体系“不平衡不充分”的问题，努力跳出发展“陷阱”，让医改全盘活起来，促进城乡一体化发展，保证医疗公平，在党的领导下建设好人民的公立医院。