■ 马丽平 李 娜 杨 威 孙佳璐 孙晓宇

随着社会经济的不断发展，医疗水平不断提高，人口寿命持续增长。随着老龄化人口的不断增长，给社会各个方面带来深远的影响及压力，其中尤为突出的是对医疗服务体系的挑战。本文拟在综述我国人口老龄化的特点及养老现状的基础上，分析人口老龄化对我国医疗服务体系的挑战，提出对我国医养结合模式具有针对性的政策建议。

1 资料与方法

采用文献研究方法，从人口老龄化的各个角度，如老龄化现状、特点、养老模式、老年人健康状况和卫生需求、医养结合、医疗服务体系等方面，以“老龄化”“养老”+“现状”“特点”“速度”“健康”“医疗”“服务体系”等为关键词，检索CNKI、PUBMED等中英文文献全文数据库。从中根据标题筛选与本文研究主题相关的文献，对相关文献进行综述，分析我国老龄化现状及其对医疗卫生服务体系带来的挑战。

2 结果

2.1 我国人口老龄化形势严峻，老年人养老支持不足

2.1.1 老年人口总数大、增长速度快、分布不均衡。根据2015年国家统计局资料，60岁以上老年人总数约2.2亿人，占我国总人数的16.1%，位居全球各国首位，约占世界老年人口总量的24.3%。预计到2030年左右，我国老年人口比例将占世界老年人口的1/4[1]。虽然目前我国已经全面放开二孩政策，无论是全国还是区域性的预测都表明，全面二孩政策虽然有可能调整家庭结构、改善抚养比，但对短期和长期人口老龄化的迟滞和延缓作用较差[2]。

我国人口老龄化速度较快，快速的老龄化给医疗体系调整和应对的时间不足。我国60岁以上人口由10%上升到20%，65岁以上人口由7%上升到14%预计用26～27年，比法国的115年、瑞典的85年快得多[3]，挑战应运而生。

此外，不均衡的老年人分布也对现有的医疗资源配置布局提出了挑战。一是老年人口城乡倒置。第6次人口普查数据表明，城市、镇和乡村常住人口中60岁以上老年人比例分别占11.47%、12.01%和14.98%[4]。二是老年人分布区域差异较大。我国人口老龄化发展具有明显由东向西的区域梯次特征，最早进入人口老龄化的上海（1979年）和最迟进入人口老龄化的宁夏（2012年）比较，时间跨度长达33年[5]。

2.1.2 老年人经济和养老支持不足。（1）未富先老，经济压力巨大。我国1999年在经济欠发达的情况下提前进入老龄化社会，当时我国人均GDP是780美元，而发达国家在进入人口老龄时期人均GDP一般都在5 000～10 000美元[6]。另外，我国个人和家庭承担养老的经济压力也比较大。仅有46.3%（城市82.1%，农村14.6%）的老年人生活主要来源于退休金。城市、农村老年人年平均收入分别为24 000元和2 700元，远低于城镇居民人均可支配收入（28 844元）和农村居民人均纯收入（9 892元）。因此，我国人口老龄化不仅与社会经济发展水平相比具有明显的超前性，而且个人和家庭承担养老的经济压力也很重，尤其是没有退休金的老人及其家庭[7]。（2）居家和社区养老支持不足。我国养老模式根据居所可以分为居家和机构养老两类，目前在机构养老的老年人占老年群体的1%，99%的老年人采用居家养老[8]。但这一现状目前正遭遇冲击，调查表明我国老年人平均子女数量有降低的趋势。80岁以上的老人平均有3～4个子女，而60岁年龄组的老年人平均只有2个子女。随着独生子女一代的父母陆续进入老年阶段，可以预见未来短期内老年人子女数量将进一步减少，出现“421”家庭[7]。另外，失独家庭以及空巢老人也都将给居家养老带来挑战。

目前机构养老服务尚无法满足老年人需求，主要表现机构床位不足和浪费并存。一方面，我国养老机构和专业护理人员严重不足，按照国际标准“平均每千名老人占养老床50张”测算，全国老年人共需养老床位800万张，而目前仅有266.2万张，床位缺口达近540万张，远远不能适应机构养老的发展需要[8]。但另一方面，研究表明政府和集体兴办的养老机构入住率较高（85%以上），而个人兴办的机构入住率较低（低于40%）[9]。

2.2 老年人病患问题复杂，医疗需求特殊

2.2.1 老年人患病问题往往多而复杂。老年人不仅患病率高，而且多病并存。第5次国家卫生服务调查显示，我国65岁以上老年人两周患病率为62.2%，远高于其他年龄组26.4%。65岁以上老年人慢性病患病率为54.0%。70岁以上老年人中一半以上都患有多种疾病，而60岁以上老年人平均患病种类2～3种[10]。

同时，失能老人数量巨大。截至2010年末，我国部分失能和完全失能老人约为4 400万人，占老年人口的19%。而养老机构收养的失能老年人为24万～35万[11]。2006年第2次全国残疾人抽样调查显示，60岁以上残疾老人为4 416万人[12]。

2.2.2 老年人医疗需求以慢性病管理和接续性医疗服务需求为主，对上门服务的需求大。正是由于老年患者的问题往往多而复杂，其医疗需求就不仅仅是疾病的诊疗，老年人对医疗卫生服务需求主要集中在住院后的康复服务、健康咨询指导服务、定期体检等。张建凤等[13]对合肥市社区空巢老年人社区卫生服务需求的调查显示，71.06%需求上门诊疗；王丽萍[14]对杭州市社区老年居民调查显示，其卫生服务需求较高的是定期健康体检（62.8%）、康复指导（42.3%）。调查表明，39.8%的老人需要上门看病服务，41.5%的老人希望社区有养生及疾病预防讲座，44.9%的老人需要就医用药咨询，55.1%的老人希望有康复保健相关的服务内容[15]。

2.3 目前医疗卫生服务体系尚无法应对老龄化带来的挑战

2.3.1 老年人医疗资源不足，且与老年人分布不匹配。（1）老年人医疗资源不足。以上海市为例，上海市护理院的发展居于全国前列。据预测，上海市2020年户籍老年人口将达到531万，共需约8万张老年护理床位，而目前上海市仅有71所老年护理机构，共17 512张老年护理床位。以江苏省为例，调查显示，江苏省老年医学科相关医疗机构能够对老年科护士进行专科培训及针对老年病人开展特色护理的科室仅占48.5%，针对老年患者制定相关护理量表的仅占4.5%[16]。（2）现有医疗资源分布与老年人分布不匹配。当前城乡医疗资源是倒金字塔状态。30%的城市人口拥有70%的卫生资源，城市卫生资源80%集中在大医院，1990-2010年人均卫生费用城市是农村的3.02～4.23倍，2010年城市每千人拥有床位5.33张，农村每千人拥有床位2.44张，每千人农业人口乡镇卫生院床位仅为1.12张，每千人口卫生技术人员数城市和农村分别为7.62和3.04[17]。这种状况恰恰与城市的老年人口比例比乡镇的老年人口比例要低的现状相反，因此针对老年人的医疗资源配置亟待优化。

2.3.2 现有医疗资源无法适应老年人特点。（1）居家养老的医疗支持较弱。我国老人以居家养老为主，这对基层医疗机构的服务水平、服务方式提出了要求。据北京一项调查显示，北京市失能老人对医护人员上门服务的需求为70.3%，而对家庭医生的服务利用率仅为25.7%[18]。另一方面，基层医疗卫生服务机构能力有限，社区卫生服务中心和乡镇卫生院卫生技术人员绝大多数为初级及以下职称，中级及以上职称人员所占比例分别仅为4.20%、0.80%，远远低于全国卫生技术人员的平均水平(33.5%)。在这种情况下，居民往往选择直接到大医院就诊，基层卫生服务利用率不足。2002-2013年数据表明，二、三级医院的数量分别上升29%和82%，而基层医疗机构的数量却有小幅下降[19]。（2）机构养老缺乏支持。养老机构的医疗服务能力较弱是我国目前养老体系发展的障碍之一。根据民政部社会服务发展统计公报，各类养老床位收养的失能老人数量仅占全部收养老人数量的17%左右[20]，具备医疗服务能力的养老机构仅占20%。养老机构中配备有医务室的不足60%，配备康复理疗室不足20%，有超过50%的养老机构没有医生。这就导致养老机构不愿意收住有严重疾病的老年人或是有严重疾病的老年人不愿入住养老机构[8]，成为阻碍老年人利用机构养老服务的主要障碍之一。（3）老年医学学科发展仍然比较薄弱。我国2014年老年医学科才被定为内科学下设的三级学科，老年医学科医技人员不到3万人。老年综合评估的特点是团队评估与干预，团队中包括多学科专业工作者，而我国相关学科的发展比较滞后。2011年，卫生部相继颁布《护理院基本标准（2011版）》和《综合医院康复医学科建设与管理指南》后，护理院和康复科才开始得到关注，但受医疗保险限制等因素影响，发展缓慢。

2.3.3 老年人就诊缺乏经济保障。正是因为老年人医疗需求复杂、特殊，而经济上又缺乏保障，因此老年人就医的经济保障较差。2012年一项研究表明，当前医疗保险尚且不能满足我国老年人群的医疗健康需求，老年人医疗费用主要还是以子女支付为主，其医疗保险身份呈现出典型的“不足论”特征[21]。而这一问题在农村地区尤为严重，甚至出现老年人人均住院费用低于年轻人的现象。基于湖北和四川的一项研究表明，老年人比非老年人的自报患病率高30个百分点，但住院率低5个百分点，人均住院和门诊支出反而分别低775元和328元，老年人医疗服务利用率相比年轻人群较低，需求远未满足[22]。

3 建议

3.1 依据老年人需求逐步调整医疗资源配置

由于目前老年人分布和医疗资源配置存在较大差异，这就需要重构医疗服务体系，从需求和供给匹配的角度去思考问题，从组织上和系统上去解决问题。对于老年人的健康问题特点和医疗需求来说，重要的是疾病的管理和功能的维护，应该关注疾病的预防、控制和康复、护理。这就需改变重诊治轻预防、基层医疗服务和康复护理比较薄弱的医疗服务体系。一是需要政策引导调配城乡医疗资源，加强基层医疗机构的能力建设。二是增加康复、护理等接续性医疗机构的建设。

3.2 大力推进医养结合，提高现有医疗服务体系对老年人的支持

除了医疗资源的配置方式要加以调整，现有医疗服务体系的服务模式也要有所改变，以适应老龄化和老年人的需求。一是医疗服务向机构和社区延伸。城乡基层卫生服务机构的服务向居民家庭延伸，适应老年人行动不便的特点，同时做好养老机构的医疗配套服务，做好医养结合。二是加强老年医学和老年护理、康复等相关学科建设。老年人医疗服务需求复杂且有其特殊性，而目前我国医疗模式下只注重单一专科，多学科配合的整合医疗服务尚未兴起。这方面可以借鉴发达国家和地区经验，加强针对老年人医疗服务需求的学科建设。

3.3 增强老年人医疗服务经济支持，建立长期护理保险

目前我国已经建立了比较健全的基本医疗保险体系，但是与年轻人群相比，由于老年人的经济支持较差，而老年人常见的慢性病都需要长期治疗或康复，极大增加了老年人的经济负担。针对这种特殊医疗需求，美国、日本等发达国家推出了“长期护理险”这一针对性的险种，解决老年人长期慢性病或疾病康复期需要长期住院治疗的需求。而仅仅依靠财政和自付解决问题往往不可持续。因此，应当建立长期护理保险制度，解决好老年人的就医费用筹资问题，防治老年人因病致贫。