英国医养结合试点经验：以伦敦哈罗镇为例

2019-01-16马丽平孙佳璐孙晓宇

中国医院 2019年4期

■ 李娜杨威马丽平孙佳璐孙晓宇

英国是人口高度老龄化国家，也是老年人口比例最高的国家之一。2016年英国65岁以上的老年人口占全国人口的18%[1]。同样，我国已在1999年步入老龄化社会。尽管我国与英国的政治和制度背景、经济发达程度不同，但在老龄化社会中，中英两国都面临养老这一难题。我国各地“医养结合”模式的兴起与发展，与英国“医养结合”的试点存在相似之处，因此英国医养结合目前的试点经验对我国发展医养结合服务具有借鉴意义。本文采用参与式观察和文献研究相结合的方法，对英国的医养结合现状和伦敦哈罗镇的医养结合试点进行研究。

1 英国的医养结合

1.1 英国的社会服务提供模式

英国养老服务属于成年人社会服务中的一部分。英国是社会服务历史最悠久的国家，在中世纪，社会服务由教会提供，1601年济贫法规定地方行政区有责任为有需要的人提供基础的卫生、居家、家政和职业方面的支持，这是最早法定的社会服务支持[2]。

当前英国社会服务由地方政府负责提供，包括对老年人的服务评估、服务信息发布、养老资源配置、服务购买等具体工作。卫生部主要负责老年人的卫生服务体系、社会服务的政策和标准制定、监督与管理等职能[3]。

1.1.1 资金来源。（1）公共支出：地方政府是组织提供社会服务的主体，地方政府提供的社会服务预算共191亿英镑，其中来自地方政府的支出146亿英镑，带动个人支付25亿英镑，再加上来自国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）的13亿英镑和其他来源的6亿英镑[4]。劳动部的预算为282亿英镑，主要是在伤残服务方面的支出[5]。NHS的预算28亿英镑占NHS总预算(1023亿英镑)的2.7%[5-6]。（2）非公共支出：和中国一样，非正式服务也是社会服务特别是养老服务的主体。英国由个人和家庭组织提供的非正式服务，估计其价值在550～970亿英镑[7-8]。除了非正式服务，纯私人支付服务的总额大约在102亿英镑[9]。第3部分是志愿部门支付的服务，价值大约29亿英镑[10]。

1.1.2 服务提供[11]。（1）非正式服务：是社会服务的主体，由个人和家庭提供。地方政府为非正式服务者提供喘息照顾，还为照顾者提供咨询、休闲课程或家政帮助。（2）正式服务可以分为3大类：家庭服务、日间照料、照顾中心。筹资的不同主要是以下3类：①自费的服务：完全不需要地方政府的参与。大约50%的人是去照料中心，大约45%的照顾中心的人是自费的，不同地区有很大不同。②地方政府提供的服务：地方政府提供的服务大部分是家庭和日间照料服务，随着年龄增加提供照料中心的比例越来越高。③志愿服务：29亿英镑来自于自己的筹资，62亿英镑来自于地方政府的支持。在英国，社会服务约占志愿服务活动的1/4。（3）NHS提供的服务：一是在非医疗环境中具有医疗需求的人，NHS会安排他们的服务，不论是在照料中心还是在家中。二是对于照料中心的注册护士提供的服务，以及与地方政府合作提供联合服务包。

1.1.3 服务对象[12]。社会服务的对象通过需求评估来确定，具有社会服务需求的老年人通过财务评估可以获得地方政府的部分或全部费用支持。如果认为自身有社会服务需求，可以申请地方政府进行需求评估。如果需求达到了国家资格标准，就需要由地方政府来负责满足需求。国家资格标准所依据的是个人的需求是否影响了他们实现特定目标的能力，对个人福利造成了多大影响。具体来说，地方政府要评价需求是否来自躯体或精神损害或疾病、使得个人不能实现两个以上的特定目标、严重影响了个人福利。特定目标包括衣食住行的基本活动：准备食物、吃饭和喝水；保持个人卫生；使用厕所；穿着得当；在家中安全的移动，包括从外进家；保持家中清洁安全；与亲戚朋友保持联系避免孤独；参与工作、训练、教育或者志愿者活动；安全的使用社区中必须的设施或服务，例如公共交通和娱乐设施；履行照顾他人的责任，例如照料孩子。

第2个层面是财务评估，英国实行的是依据收入的社会服务提供模式。如果需求达到了国家资格标准，而个人无法支付所需的服务，地方政府就需要提供资金支持，这些资金会放入个人社会服务账户，用于个人购买社会服务或者由地方政府提供社会服务。如果经评估，个人有23 250英镑以上的储蓄和财产，被称为资产，政府就不会为个人所需的服务提供资金支持。

有一些服务是地方政府必须免费提供的，包括社区设备、家庭最小改造、恢复服务。社区设备主要是为了让个人生活提供便利的设备。家庭最小改造是指少于1 000英镑的改造，用于进出浴室时候的扶手、升高的马桶座位和浴椅等。恢复服务是指为最近患病或残疾的人提供的技能学习和重新学习服务，为他们独立在家生活所必须的技能，例如做饭、洗澡等日常活动。同时，地方政府还需要对照料提供者进行评估，并为符合条件的人提供一定的服务。

1.1.4 监管[13]。2009年4月1日，英国卫生部将分别负责卫生、精神卫生和社会照顾的3家监管机构进行整合，成立了一家新的全面负责健康和成人社会照顾的监管机构：保健质量委员会（care quality commission,CQC）。老年护理机构必须达到规定的质量标准（包括尊重使用服务者及使用服务者参与、护理和治疗的知情同意、使用服务者应得到的护理和福利、满足营养需求、确保使用服务者不受虐待、清洁与感染控制、药物管理、处所的安全与适当配备装备的安全等28条标准）方可登记注册。CQC将会评估老年护理服务机构的护理质量，每3年至少评估1次，并将评估结果在网上公布，以不断促进老年护理服务质量的提高。

1.2 医养结合问题

1.2.1 医养结合问题的产生。同中国一样，英国当前也面临医养结合问题。由于医疗服务和社会服务在政府组织方式、服务提供方、服务提供对象等各方面都不相同，而医疗服务和社会服务在某些多需求的人口中又存在交织。由于社会服务与医疗服务无法整合带来的问题给医疗与社会服务体系带来了巨大挑战。例如，低质量的社会服务导致不必要的住院、1/5的急诊入院都是因初级保健、社区或社会服务可以管理的健康问题；没有合适的社会服务会导致延迟出院，给住院服务带来压力[11]；56%的全科医生（general practitioners，GP）认为他们与社会服务的关系是差或者非常差[14]等。虽然早有研究显示高社会服务投入与低延迟出院率和低住院率相关[15]，但目前英国医养结合仍处于起步阶段，部分病种医养结合很少，而已经开展的医养结合试点项目也没有很好的证据出现[16-19]，医养结合面临许多问题。

1.2.2 当前医养结合探索。2013年，英国颁布了新一轮医改法案《医疗与社会服务法案》，将整合服务放在了一个核心位置[20]。初级卫生保健信托（primary care trust，PCT）和战略卫生局（strategy health agency，SHA）被更了解居民医疗需求的全科医生主导的临床执业联盟（clinical commissioning groups，CCGs）取而代之，由CCGs来负责居民的健康。并通过地方政府主导，由NHS、Health watch等各方代表组成的健康与福利委员会促进社区卫生服务、医院服务、社会保健服务与公共卫生服务的整合。

2014年，英国颁布了《社会服务法》，这是自1948年法案颁布60年来社会服务体系的最大变革[21]。在该法案颁布之前，社会服务由多达30多部法案来管理，很多法案都已经过时，包括1848年颁布的国民救助法。该法案的最大变革就是将所有社会服务有关的事项统一由一部现代的法案来管理。社会服务法中包含了促进社会服务与健康等其他服务相结合的努力。

目前英国的医养结合方面的努力主要包括：（1）更好服务基金（better care fund，BCF）：《社会服务法》为BCF提供了法律基础，让NHS预算中可以包含整合基金。这项基金是一个卫生和社会服务的联合预算池，是卫生部与社会和地方政府部两个部门的联合项目，用来引导和转变地方卫生和社会服务，确保人们接受更加整合的服务和支持[11]。该基金2015-2016年生效，预算为38亿英镑，包括从CCGs的资金中划拨出34.6亿英镑，来自社会服务资本基金的1.34亿英镑和伤残机构基金的2.22亿英镑，这两部分资金直接从中央政府支付给地方政府[22]。这项基金由CCGs和地方政府共同组成的卫生福利委员会（health and wellbeing boards，HWBs）来申请，NHS设置了一系列的项目标准，只有符合标准的医养结合项目才可以申请资金支持[23]。（2）医养结合先驱试点：整合保健和支持试点项目是2013年提出的一项计划，是目前英国医养结合方面最重要的项目[24]。试点的目的是寻找最佳实践，提供试点经验，为推广医养结合提供政策依据。2013年项目确定了14家试点地区，2015年又确定了11家试点地区。试点采用来自整合保健和支持合作组织统一的整合保健定义“我的保健是由这些人计划的，他们协同工作来理解我和我的保健需求，将我置于核心地位，协调和提供服务来实现对我最好的结果”。试点只有很少的资金支持，包括每个试点20 000英镑的启动资金和第一批试点90 000英镑的启动资金，此外参加项目还可以获得5年的专家支持。项目的参与者主要是基于以下考虑：①是当地整合保健的创新和进步获得国家认可的标志；②当地保健转型计划获得通过的促进因素；③一种管理安排，例如一个委员会，将所有涉及组织及其领导召集在一起；④一种工作机制，通常覆盖许多不同系统的用户和基础设施项目（例如信息共享、人力资源开发等）；⑤开展一种新的整合服务，例如虚弱照顾；⑥思考和服务提供的一种新的视角，而不仅仅是一项具体的计划。大部分的试点地区都将试点项目作为一种完善当地原来就有的整合保健项目的方式。试点一般由地方涉及整合保健的所有机构共同参与，牵头单位一般是卫生和社会服务组织方，例如CCGs，而不是提供方，采用的治理结构一般包括项目委员会和小规模的项目管理小组，项目委员会由项目的各方代表组成，项目委员会一般向HWBs汇报，决策权则在HWBs[24]。

2 哈罗镇（Harrow）医养结合服务试点

2.1 项目背景

哈罗镇属于西北伦敦地区（North West London Boroughs，NWL），2016年当地有28400名65岁以上有一种或多种长期疾病的老年人，这些人每年会产生5 960次的非计划入院，平均费用2 628英镑，因此这些人每年的非计划住院费用达到1 600万英镑[25]。

哈罗镇的医养结合项目是NWL的全系统整合保健项目（whole system integrated care，WSIC）的试点之一。NWL在开展整合保健试点方面走在了英国前列，整合照料试点、三地区试点等项目是医养结合试点的先驱。2013年，CCGs和地方政府与卫生社会政府和其他合作伙伴组成了一个联盟，并且共同决策，讨论将三地区试点扩大到该区域的其他地区，启动全系统整合保健项目[26]。旨在提高服务使用者的体验和医疗质量、降低非计划入院、实现经济的效果。2013年该项目入选医养结合试点，成为首批试点之一。

WSIC项目分为两个阶段，第一个阶段专注于项目的共同设计。因为项目涉及一系列的地方部门和专业组织的参与，需要采用一种全新的工作机制。第二个阶段聚焦于实施一系列早期接受者计划，这些早期接受者计划相当于地区内的试点项目，通过实践检验WSIC设计的一些原则和目标，以便进行区域内的推广[26]。

项目愿景：（1）人们被赋权可以主导他们的保健和支持，在家中或社区获得其需要的保健；（2）GP成为组织和协调保健的核心，提高照料的可及性；（3）卫生系统不会阻碍整合保健的提供，确保资金用在最需要的地方。

2.2 项目内容

2.2.1 项目对象。项目最初聚焦于入院风险最高的老年人，随着项目的推进，项目服务的对象范围也在不断扩大。2017年项目面对的对象是[27]65岁以上的老年人，在过去12个月中有2次以上的非计划入院的出院患者；65岁以上的老年人，目前居住在家中或护理照料中心的；正在接受GP的姑息治疗的患者和整合医疗（coordinate my care，CMC）注册治疗的患者；痴呆患者；Q入院评分高于50分的患者；GP诊所和其他医疗和社会服务专家认为具有高入院风险的，包括经常呼叫急救的人（例如多发性硬化、帕金森、其他复杂疾病患者和无法出门的患者）。

2.2.2 项目的结果指标[27]。项目的结果指标包括改善临终护理、降低择期入院、降低住院日、降低再入院、确诊痴呆患者、降低跌倒风险、为居家患者提供支持、降低急救呼叫、降低急诊入院。

2.2.3 项目的主要内容。目前，CCG已经确定了WSIC的3项主要组成元素，分别是保健计划、加强的护理和虚拟病房[27]。（1）保健计划[28]：在项目开展早期首先确定了一个两阶段的服务模型。第一阶段是服务对象确认阶段，包括3个部分：确定服务对象和风险分层、个人目标设定、个人服务计划。第二个阶段是服务对象支持阶段，围绕患者由GP作为主要协调者，由多学科小组、服务协调、社会服务与支持、评估等4方面组成。在服务支持阶段，大致包括4个步骤：①一旦服务对象被确定，他们就和GP一起开发一个个性化的保健计划。保健计划的成功与否采用“自我陈述（i-statements）”工具进行评估，这些陈述包括：我所有的需求都得到了评估和纳入了考虑；我的照料提供者和家人的需求也被估计到，并在照料我的时候得到了支持；我被支持设定和实现自己的目标；我的保健和支持帮助我过上了通过最大化的发挥我自己的能力能够过上的生活；我有能力控制我的保健和支持计划；我可以决定我需要的支持和接受支持的方式。②在保健计划被患者确认后就开始提供服务。服务采用一种亚网络水平的多学科小组提供，多学科小组由多个服务提供部门的代表组成，包括社会服务、社区护士、全科医生和其他社区组织。提供的服务包括：赋权患者进行自我检测、自我管理和自我照料；通过多学科小组提供计划的健康服务和照料；在患者情况恶化时稳定患者的情况；在患者出院时提供短期支持。③保健计划评估和调整：在患者情况恶化、发生非预期的情况、或者到达预期的时间点时评估和调整保健计划。④持续改进：在全科医生诊所开展多学科小组的定期讨论，以及在多学科小组集团定期开展绩效评价和临床学习。笔者走访的Pinn Medical Center是哈罗的一家全科诊所，共有18名全科医生、6名护士。针对病情复杂特殊的患者建立了由GP、专科医生、心理医生及护士、社会工作者、职业理疗师、康复师及临终关怀等专业人员共同参与的多学科小组，小组通过病例讨论机制定期沟通患者情况，制定完善护理计划和措施。截至2015年底，哈罗已经制定了超过9 000份保健计划，并发放给他们进行了问卷调查，有800份问卷被回收，回收率在23%左右。这些人中81%的患者同意“我的疾病定期被综合评估”，77%的患者同意“我的照料和治疗计划定期被评估”，68%的患者同意“有系统帮助我在早期避免风险”，61%的患者同意“更有信心管理我自己的健康”[28]。（2）加强护理[29]：与CCG合作，哈罗所有的全科医生诊所都雇佣了强化执业护士。为在家的高入院风险患者提供快速和高水平的支持。截至2015年底，724位患者已经获得了支持，平均年龄84岁，所有的患者都有入院风险。（3）虚拟病房[29]：为了降低高入院风险患者的入院风险，建立了一种依靠支持网的病例管理机制——虚拟病房。目标包括[28]：将患者照料提供者放在卫生和社会服务系统的中心；向本地65岁以上的多病共患的老年人提供整合的、及时的、预期性的照料；减少老年人非必要和可避免的入院/再入院及急诊；减少患者非必要和可避免的GP诊所就诊，这些访视本可以在家庭或社区提供；通过降低患者疾病恶化的风险和改善治疗效果提高患者的健康和福利。通过为高风险老年人提供更加紧密的初级卫生保健支持，配备强化的初级卫生保健人力，提供预期性的服务和更加紧密的病例管理和评估，来降低他们的住院风险。虚拟病房由有专科兴趣的全科医生领导，并由多学科小组提供支持，多学科小组中有一名高级别护士作为虚拟病房病历管理者。多学科小组由社会工作者、老年医学顾问、心理医生、安宁医疗顾问、强化执业护士和社区护士组成。

3 启示与借鉴

英国也面临医疗服务与养老服务的割裂，社会服务与医疗服务在服务组织提供方、服务对象范围、服务提供者等方面都不同，而在有多重疾病的老年人身上医疗与社会服务又有许多重合。因此如何整合好两者，提高健康和福利结果，降低服务费用成为了政府的一项重要任务。英国目前的医养结合模式及其试点中有很多值得我国学习和借鉴的地方。

3.1 坚持政府主导，统筹协调现有医疗和社会服务资源

英国采用的是国家卫生服务提供模式和社会服务提供模式，政府是卫生和社会服务的主导，在医养结合方面也是如此，在基本的卫生和社会服务法律中体现政府的整合保健服务提供职责，设立相应的基金和制度安排等。我国在老年护理服务提供方面也应该坚持政府主导，鼓励社会力量广泛参与，推进医养融合，扩大老年护理服务供给资源，规范服务内容及标准，加强对护理服务提供方的监管，确保老年人获得高质量的护理服务。通过借鉴英国改革经验，我国未来的养老服务政策设计要有整合的理念思维，根据老年人慢性病发病率高、躯体功能逐渐下降的特点，在制度设计中有效地将医疗服务与照料服务相结合。《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》的颁布将对我国医养结合服务模式起到政策上的关键引导作用，整合的思维理念也将逐步深入到相关制度中。

3.2 医疗和社会服务设立共同基金，专门推动医养结合

BCF是由卫生和社会服务设立的联合预算池，专门进行医养结合项目的支持，确保资金被用于医养结合。通过社会服务方面的立法，为设立联合基金提供法律依据。我国医养结合目前是由社保、卫生和民政部门对医疗和养老分别进行支持，没有设立针对医养结合的共同资金，不同部门在资金支持方面主要依据机构性质进行资质认定，导致机构在医养结合方面获得的支持较为单一。医疗机构无法获得养老床位补贴，养老机构也无法获得医疗保险报销，服务价格较高成为目前老年人不能充分利用医养结合服务的重要障碍。

不论是BCF还是医养结合试点项目，都是采取项目和基金申请机制，由管理方设置相应的项目标准，地方政府申请基金和项目支持。这样一方面也提高了地方政府参与项目的积极性，另一方面通过在基金申请标准方面加以控制，也增加了基金设立方对项目的把控，更容易实现基金设立的目标。我国在医养结合方面也有一定的政府资金支持，在这方面中英两国存在很大差别。英国是针对项目进行支持，申请多是服务项目设计的软件要求，我国养老医疗等补贴是根据机构性质进行支持，而非根据项目设计，补贴标准多硬件要求，例如床位数、医师人数等。

3.3 设立明确的医养结合目标

英国医养结合试点的牵头单位一般是CCGs、地方政府，或是由他们共同组成的HWGs，他们都有节约服务资源的利益诉求，都希望用尽量少的资金完成整合保健，减少住院花费。医养结合项目的目标主要设定在减少老年人住院、降低住院花费方面。因此围绕这一目标设定的服务对象是高住院风险的具有多种疾病的老年人，服务计划主要在于加强这些老年人的居家支持，减少住院风险。

3.4 多部门参与，共同决策

医养结合需要多个部门的协调，特别是在基础的服务提供方面，需要初级保健机构、专科医疗机构、心理、护理、康复、临终关怀、社会工作者等。除了在基金设立方面设立地方政府和卫生部门的联合预算池外，在项目计划、执行等方面都体现多部门的参与，将涉及的各方都纳入进来，在项目设计阶段特意强调共同设计以及专门进行项目协调方式的设计，以便在项目执行过程中获得项目各方的充分支持与参与。