罗秀清 罗胜勇

异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量等任何一项不符的，源自子宫腔的异常出血[1]。其发病原因多样化，大多见于子宫内膜病变。针对子宫内膜病变，传统方法主要靠询问病史、妇科检查、盆腔超声及诊断性刮宫等诊断，具有一定盲目性。随着医学技术的发展，宫腔镜能在直视下检查子宫内膜生理及病理改变，观察宫腔内出血的部位病变，病理取材比较精准，同时可在宫腔镜指导下进行子宫内膜病变的治疗。现就北京市西城区展览路医院妇科近年收治的AUB患者的临床资料进行回顾分析，并对比AUB患者术前超声、宫腔镜检查结果与诊刮病理结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年1月至2017年9月北京市西城区展览路医院妇科收治的AUB患者168例，年龄20～60岁，病程15 d～1年。AUB患者按年龄分为3期：生育期(20～40岁，72例)、围绝经期(41～50岁，79例)、绝经期(>50岁，17例)。患者临床表现为：不规则阴道出血、月经经期延长、月经过多或绝经后出血。出血量多、病程长，多伴有贫血、头晕、乏力、腹痛等症状。所有患者术前均行阴道彩超、宫颈病变筛查以及相关化验检查，排除阴道宫颈病变及宫内节育器位置正常以及与妊娠相关流产者，并除外宫腔镜检查禁忌证(急性生殖道、盆腔感染、心肝肾衰竭)。

1.2 方法 完善术前常规检查以排除生殖道炎症，对部分绝经后阴道检查困难者术前局部用药润滑阴道。术中取膀胱截石位进行静脉麻醉，常规消毒外阴阴道，暴露宫颈，用扩宫棒依次扩张宫颈管至8号，连接宫腔镜装置。应用持续灌流式宫腔镜检查、冷光源、液体膨宫机检查各装置，以甘露醇作膨宫液，膨宫压力控制在80～120 mmHg，缓慢推镜入宫腔方向，注液同时检查子宫颈管及内口，观察宫腔整体形态、内膜情况有无异常及病变、双则输卵管开口情况，发现异常后作诊刮或取活检，将取出的标本送病理检查。

1.3 诊断标准 阴道超声检查诊断方法参照《经阴道超声诊断学》[2]，宫腔镜诊断参照《宫腔镜诊断及手术》[3]，病理诊断按国际妇科病理协会分类标准[4]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0对数据进行统计分析，计数资料以频数或率表示，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄段AUB患者宫腔镜检查结果 宫腔镜下检查AUB患者共168例，其中子宫内膜单纯性增生42例，占25.00%。3个年龄段的AUB患者宫腔镜检查具体结果见表1。

表1 不同年龄段AUB患者宫腔镜检查结果

2.2 宫腔镜、超声诊断与病理诊断结果比较 去除外宫内节育器异常8例患者，对160例AUB患者子宫内膜病变进行宫腔镜与超声诊断，并与最后病理诊断情况比较。宫腔镜诊断结果总符合率为88.13%，超声诊断总符合率为42.50%，差异有统计学意义 (χ2=20.633，P=0.004) 。见表2。

表2 AUB患者宫腔镜、超声诊断与病理诊断结果比较

2.3 不同年龄段子宫内膜病变发生率比较 不同年龄段，AUB患者的子宫内膜良性病变、子宫内膜非典型增生或囊腺样增生及子宫内膜癌的发生率进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同年龄段AUB患者子宫内膜病变情况比较 [例(%)]

3 讨论

异常子宫出血是临床上常见的妇科疾病，发病率很高，占全部妇科门诊人数的20%～40%。若未及时诊治，长期出血会引起贫血、感染甚至癌变等并发症，严重影响女性的生活质量。因此选择合适的诊断方法，对其进行准确的早期诊断显得尤为重要。

传统的AUB诊断方法包括诊断性刮宫、B超(盆腔彩超、阴道超声)、子宫内膜活检等。子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤单纯诊刮病理学活检仅反映疾病的内膜组织病理和内分泌改变，且子宫内膜炎诊刮有时由于内膜很少，容易漏诊[5]。B超只能检查出子宫内膜厚度及宫腔内较大的团块，虽对AUB 诊断有一定价值，但小的内膜息肉与月经中后期增厚的内膜不易分辨， 对于宫腔内膜<5 mm 的息肉或病变，B超缺少特异性和准确性；而体积较大的子宫内膜息肉与其他占位病变如黏膜下肌瘤则难以鉴别，其漏诊率也很高[6-8]。另外，近些年，随着剖宫产率不断上升，剖宫产引起的远期并发症-剖宫产子宫切口瘢痕缺陷(previous cesarean section scar defect,PCSD)导致的AUB也受到重视，而超声检查只能发现一些比较明显的子宫下段切口瘢痕缺陷。袁静等[9]在报道 27 例 PCSD 患者的研究中，术前单纯经阴道B超检查仅发现了17例，存在较高的漏诊率。宫腔镜通过直视观察子宫切口憩室的形态、深浅及憩室内的变化，借助膨宫介质与膀胱形成的双向透声，更容易对憩室的厚度值进行测量[10]，已经成为子宫肌壁缺损测量的准确方法。

宫腔镜可直观清晰地观察整个宫腔解剖和形态、子宫内膜的厚薄、光泽、血管走向、有无异常突起、黏连、宫内异物情况等，对宫角、输卵管开口等较难暴露的部位也能清晰地观察到，从而使复杂的宫腔环境一目了然，同时还可对病变进行定位取材，准确获取病变组织，对子宫内膜病变诊断的敏感性和特异性可达95%以上。同时随着宫腔镜技术不断发展，其在治疗方面也显示出殊的优势。刘德红等[11]报道宫腔镜电切术联合屈螺酮玦雌醇治疗子宫内膜息肉可减少复发，抑制内膜增生，有效改善月经症状。本研究结果显示，AUB患者通过宫腔镜检查，在年龄≤50岁的生育期及围绝经期，AUB患者主要病因是良性病变，约占84.76%(128/151)，其中以子宫内膜单纯性增生和子宫内膜息肉为多见，在年龄≥50岁的绝经期患者，AUB患者主要病因是子宫内膜非典型增生及子宫内膜癌，占58.82%(10/17)。其中子宫内膜息肉占20.23%(34/168)，与国外报道[12]AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉结果相近。同时研究还发现，在168例AUB患者中，除8例患者宫内节育器异常，有160例病理报告为子宫内膜病变，从中比较宫腔镜诊断和超声诊断与术后病理诊断符合率，发现宫腔镜检查较超声检查更能准确发现子宫内膜病变，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，宫腔镜检查是发现子宫内膜病变的最直接精准的诊断方法，优于超声检查，宫腔镜检查简单可行，对AUB诊治有明显优势，值得临床推广。