沈亮言 刘红霞

硬膜外阻滞分娩镇痛是目前镇痛效果最确切，且副作用最小的镇痛方法，已成为临床上分娩镇痛的最佳选择[1]，但其腰背疼痛的发生率却高达30%～60%[2]。其主要原因与硬膜外穿刺致软组织损伤有关，虽然短期腰背疼痛居多，但仍有部分产妇会发展为慢性疼痛，影响其预后。因此，采取有效地预防措施具有重要的临床意义[3-4]。本研究采用经硬膜外导管注射小剂量地塞米松于硬膜外穿刺部位，观察其预防硬膜外分娩镇痛后穿刺部位腰背疼痛的有效性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2015年1月至2017年10月在合肥市第五人民医院进行硬膜外分娩镇痛的产妇300例，采用随机数字表法，分为地塞米松组(D组)与对照组(C组)，每组150例。所有产妇均为单胎、头位、足月妊娠，年龄20～35岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，无椎管内禁忌证，无腰背部疼痛史，体质指数<30 kg/m2，无相关药物过敏史，近期未服用镇静镇痛类药物，肝、肾功能未见异常。C组16例产妇改急诊剖宫产术，D组20例产妇改急诊剖宫产术，均被踢出本研究。本研究获本院医学伦理委员会批准，并与产妇签署知情同意书。

1.2 分娩镇痛方法 产妇入产房后，建立静脉通路并进行常规监测。当出现规律宫缩，宫口开2～3 cm时，行分娩镇痛[5]。取左侧卧位，硬膜外局部穿刺局麻药1%利多卡因(批号8B78J1，中国大冢制药有限公司)3 mL，经L2-3或L3-4间隙行硬膜外穿刺(AS-E硬膜外穿刺包，河南托人医疗器械集团有限公司)，硬膜外穿刺针注入1%利多卡因4 mL于硬膜外腔，置入硬膜外导管，置入深度3～4 cm。导管固定妥当后，取平卧位，经硬膜外导管一次性注射负荷量药液，负荷量为0.1%罗哌卡因(批号 NAUV，AstraZeneca,英国)与0.5 μg/mL舒芬太尼(批号 1171110，Eurocept BV公司，荷兰)混合液8 mL，观察10～20 min，若无明显低血压、耳鸣、恶心呕吐等不良反应或局麻药中毒症状，确定在硬膜外腔后，即可连接一次性电子镇痛泵，以4～6 mL/h速率输注0.1%罗哌卡因与0.5 μg/mL舒芬太尼混合液，产妇自控镇痛剂量3～5 mL，锁定时间15 min。宫口开全时停药。

1.3 地塞米松注射方法 根据硬膜外导管的刻度，使其退出硬膜外腔至黄韧带，D组产妇开始注入地塞米松1 mL (5 mg)和生理盐水3 mL的混合液，边退管，边注药，直至皮下组织。同样方法，C组产妇于硬膜外导管注入生理盐水4 mL。 产妇离开产房前，拔除硬膜外导管。

1.4 腰背痛程度评估 术后由不参加病例分组的医师随访3 d，评定并记录产妇于硬膜外分娩镇痛后腰背疼痛的发生率及疼痛程度。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价产妇分娩镇痛后腰背疼痛的程度，即产妇出现穿刺点压痛，站立，头向膝关节靠拢、双腿伸直、弯腰，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

2 结果

2.1 两组产妇一般资料及胎儿体质量比较 两组产妇的年龄、体质量、身高及孕周等进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组产妇生产胎儿体质量进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料及胎儿体质量比较

2.2 两组产妇腰背疼痛率及疼痛程度比较 C组产妇分娩镇痛后腰背疼痛发生率为74.63%(100/134)，D组腰背疼痛发生率为17.69%(23/130)，两组差异有统计学意义(χ2=90.755,P=0.000)。C组100例腰背疼痛产妇中，重度疼痛9例 (9.00%)，D组无重度腰背疼痛产妇，两组产妇疼痛程度的差异有统计学意义(χ2=7.897,P=0.022)。见表2。

表2 两组腰背疼痛产妇疼痛程度比较[例(%)]

3 讨论

腰背疼痛是硬膜外分娩镇痛后常见的一种并发症，且多发生在穿刺部位及周围的脊背部，其原因是硬膜外穿刺破坏了腰背部的软组织，发生了无菌性炎症，无菌性骨膜炎和骨膜骨炎[6]。另外，棘上韧带、脊间韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，组织细胞的伤害性刺激可激活神经纤维末梢致疼痛性物质的释放，从而导致疼痛发生和疼痛程度的加剧[7]。地塞米松能调节组织血管对儿茶酚胺、5-羟色胺、脑咖肽、血管活性肽的敏感性，抑制创伤炎症部位环氧化酶的活性，增加脑咖肽的合成和释放，抑制脂质递质白三烯、前列腺素、血小板释放等止痛物质的释放，使疼痛刺激传入途径被阻断，减弱局部创伤部位的疼痛刺激传导而发挥镇痛作用[8-9]。

本研究结果显示，D组分娩镇痛后轻、中、重度腰背疼痛发生率明显低于C组，表明经硬膜外导管局部注射地塞米松，能够保持从黄韧带到皮下组织较高的药物浓度，具有止痛抗感染作用，从而减少因硬膜外穿刺导致腰背痛的发生。McCaho等[10]对33例慢性腰背疼患者进行随机、双盲的实验研究，发现骶管内注射类固醇激素可有效治疗慢性腰背疼痛，与本研究地塞米松组(D组)腰背疼痛发生率明显低于对照组(C组)结果一致。

本研究结果亦显示，虽然通过硬膜外导管小剂量注射地塞米松有助于减轻硬膜外分娩镇痛后腰背痛，但腰背痛发生率仍然很高，需联合其他方法才能更有效地预防分娩镇痛后腰背痛的发生，有待后期进一步探讨。

综上所述，经硬膜外导管注射小剂量地塞米松，有助于减轻硬膜外分娩镇痛后腰背疼痛。