施雅莹，何勤英，刘 芳，朱彦锋，代 珍，段振华，朱彩蓉

1.四川大学华西公共卫生学院 流行病与卫生统计学系(成都 610041)；2.成都市疾病预防控制中心(成都 610041)；3.成都医学院 公共卫生学院(成都 610041)

自2010年国务院发布通知，要求“扩大艾滋病检测覆盖面，最大限度发现艾滋病病毒感染者”，截止2017年底，我国现存活艾滋病病毒感染者和艾滋病病人(以下简称HIV/AIDS)达75.9万例[1]。性传播已经成为全国艾滋病的主要传播途径，2017年新发现的HIV/AIDS中，感染途径为经性传播占95.1%[1]。艾滋病家庭内传播的问题也突显出来[2]。陈方方等[3]研究显示，2011-2015年间新发现的女性HIV/AIDS中有29.0%因配偶阳性而被感染， 40岁以上更达到41.5%；李健等[4]在2014年新发现的已婚HIV/AIDS中有20%的配偶也为阳性。HIV感染的双阳家庭夫妻双方多数发现时间较晚，王曼等[5]对中山市2010-2012年新发现的HIV/AIDS配偶CD4+T检测发现，CD4+T值低于350个/μL的HIV/AIDS配偶阳性比例较高。在既往研究[6-8]中发现，艾滋病抗病毒治疗是提高生存率最有效的办法，刘芳等人对成都市经性传播的HIV/AIDS接受艾滋病抗病毒治疗后的生存率研究显示，5年生存率可以达到93.7%[9]。而双阳家庭的夫妻双方因都为HIV阳性患者，是否容易形成共同体相互影响？目前国内外仅有对双阳家庭现况的描述性研究，暂无针对双阳家庭生存情况的分析，为了解双阳家庭夫妻双方的生存现状，探索其生存时间及影响因素，对成都市截止2014年底发现的艾滋病双阳家庭夫妻双方进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

艾滋病双阳家庭是指法定夫妻或未进行结婚登记但以夫妻关系同居生活的事实夫妻，双方均感染了艾滋病病毒。纳入标准：1997年9月至2014年12月期间被确证HIV 阳性，截止到2014年底现住址为成都市的艾滋病双阳家庭夫妻双方为研究对象。排除标准：任一一方现住址不在成都市则不纳入该双阳家庭；在观察期内从未被随访过对象，一方被排除，则配偶也被排除。艾滋病患者接受艾滋病抗病毒治疗是指患者开展过高效抗反转录病毒治疗；未接受艾滋病抗病毒治疗是指患者在观察期内未开展过高效抗反转录病毒治疗。

1.2 研究方法

在中国艾滋病信息系统中下载截止2014年12月31日的HIV/AIDS历史卡片，按照现住址、配偶编号进行配对，整理出759个艾滋病双阳家庭，1 518例观察随访病例。将每位随访病例的HIV 阳性确证时间作为观察起始时间，观察终止至2017年9月30日，结局事件设定为因疾病死亡。失访及转出均定义为删失，以最后一次随访状态为“随访”的时间作为最后观察日期。收集病例的一般人口学信息、传播途径、发现方式、首次CD4+T淋巴细胞(CD4+T)值、接受艾滋病抗病毒治疗情况、确证到治疗的间隔时间、死亡情况、配偶死亡情况等资料。

发现方式中，医院就诊包括术前检查、受血(制品)前检测、性病门诊、孕产期检查、其他就诊者检测；主动发现包括检测咨询、阳性者配偶或性伴检测、女性阳性者子女检测、专题调查；其他包括强制/劳教戒毒人员检测、其他羁押人员体检、出入境人员体检、婚前体检(含涉外婚姻)、新兵体检、娱乐场所人员体检、无偿献血人员检测/有偿供血(浆)人员检测。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 21.0软件进行数据处理。定性资料采用例数(%)描述；采用寿命表法描述死亡概率和生存率；用Kaplan-Meier法绘制患者抗病毒治疗与否及配偶是否有接受抗病毒治疗的生存曲线，Log-Rank检验不同特征是否存在差异；用Cox回归模型分析HIV/AIDS双阳家庭夫妻双方生存时间的影响因素。

2 结果

2.1 双阳家庭夫妻双方基本情况描述

1 518例病例平均年龄(47.11±14.75)岁；文化程度较多为初中和小学，分别占38.93%、35.05%；职业主要为农业从业者，占49.28%；发现方式以医院就诊为主，占55.73%，主动发现为38.67%；感染途径中94.53%为异性传播，注射毒品和同性传播仅占2.37%和2.04%；发现例数呈逐年增长趋势(表1)。

表1 艾滋病双阳家庭夫妻双方基本情况描述

*因1997-2009年期间，部分年份无数据或数据太小，故合并在一起描述

2.2 双阳家庭夫妻双方生存时间描述

2.2.1 双阳家庭夫妻双方生存概率及生存率描述

截止2017年9月底，仍在随访1 223例(80.6%)，失访及转出45例(3.0%)，死亡250例(16.4%)。1 518例HIV/AIDS的中位随访时间为51个月，最长为240个月，最短为<1个月。HIV/AIDS的1、3、5、10年生存率分别为90.71%、84.82%、81.11%、72.45%(表2)。

表2 成都市艾滋病双阳家庭夫妻双方生存率

2.2.2 艾滋病抗病毒治疗对生存率及配偶治疗情况的影响 HIV/AIDS是否接受艾滋病抗病毒治疗的生存曲线有明显差异(2=777.292，P<0.001)，接受抗病毒治疗的患者生存率高于未接受治疗者(图1)。

图1 患者接受抗病毒治疗对生存时间的影响

排除患者自身是否接受抗病毒治疗的因素影响，配偶接受艾滋病抗病毒治疗的HIV/AIDS生存曲线与配偶未接受治疗的有差异，配偶接受治疗的HIV/AIDS生存率更高(2=50.835，P<0.001；2=41.205，P<0.001)(图2～3)。

图2 患者接受抗病毒治疗时配偶接受抗病毒治疗对生存时间的影响

图3 患者未接受抗病毒治疗时配偶接受抗病毒治疗对生存时间的影响

2.3 HIV/AIDS生存时间的影响因素分析

以是否死亡作为因变量，以性别、年龄组、文化程度、职业、感染途径、发现方式、首次CD4+T、抗病毒治疗、配偶接受抗病毒治疗作为自变量，进行Cox回归分析。结果显示，性别、年龄、职业、发现方式、CD4+T、是否治疗等因素是影响HIV/AIDS生存时间的重要因素。男性HIV/AIDS死亡风险是女性的1.39倍，95%CI(1.14,1.99)；HIV/AIDS死亡风险随年龄增长而增加，40～、50～、≥60岁年龄组HIV/AIDS死亡风险分别是17～岁组的3.81倍，95%CI(2.25,6.48);3.34倍，95%CI(1.96,5.70); 4.29倍，95%CI(2.51,7.35)。职业中农业从业者较未工作者的HIV/AIDS死亡风险更高。发现方式中主动发现的HIV/AIDS死亡风险是医院就诊的0.44倍，95%CI(0.32,0.59)。首次CD4+T越小，死亡风险越大， 首次CD4+T结果未知的风险最大，首次CD4+T<200个/μL和首次CD4+T结果未知的死亡风险是首次CD4+T≥350个/μL 的4.21倍，95%CI(2.76,6.44)和6.58倍，95%CI(4.14,10.45)。未接受艾滋病抗病毒治疗的HIV/AIDS的死亡风险是已治疗的12.01倍，95%CI(8.38,17.20)。配偶接受艾滋病抗病毒治疗的较未治疗的增加另一方死亡风险3.08倍，95%CI(2.24,4.24)(表3)。

表3 成都市艾滋病双阳家庭夫妻双方生存情况影响因素

3 讨论

双阳家庭是夫妻一方发生高危行为后，又在家庭内造成的二代传播，导致HIV从高危人群向普通人群扩散。本研究发现成都市双阳家庭在数量上逐年增长，夫妻双方年龄大、学历低，传播方式以异性传播为主，发现时首次检测CD4+T值偏低，1、3、5、10年生存率下降速度较快。同时也发现，双阳家庭中女性较男性的死亡风险小；随着年龄的增长，死亡风险也随之增长，此外，在医院就诊时发现的病例较患者主动求询检测发现的死亡风险高。艾滋病抗病毒治疗是一个提升生存率非常有效的方法，阳性家庭夫妻双方促进接受艾滋病抗病毒治疗会增加生存时间。

在我国部分地区调查[10]显示，夫妻间HIV的传播率在10.34%～44.78%之间，2006～2013年玉溪市报告的已婚病例中双阳家庭有42.0%[11]，由此可见，双阳家庭数量可观。成都市的双阳家庭从基本情况来看，主要以农村地区为主，其平均年龄也较其他经性传播的病例更大，文化程度更低[9]，农村居民对艾滋病相关知识的知晓率处在较低的水平[12]，同时艾滋病在潜伏期时又没有任何特殊表现，等到艾滋病期免疫力下降，即首次CD4+T<200个/μL，感染其他的较为严重的疾病就医时才被发现。因此时CD4+T水平低，体内艾滋病毒含量(病毒载量)高，传染性强，通过性行为传播给配偶的几率高[2]。

由于年龄偏大，首次CD4+T水平偏低，双阳家庭的1年到10年的生存率下降明显。但同时，数据[6-9]显示死亡人数却在逐年下降，这得益于我国当下大力推广的免费艾滋病抗病毒治疗。如果接受艾滋病抗病毒治疗则可以明显的降低艾滋病的死亡风险，这与国内外研究结果一致。而本研究还发现，双阳家庭中另一方是否接受艾滋病抗病毒治疗也会对患者的死亡率造成影响，考虑原因可能是双阳家庭夫妻间有相互影响。Yu[13]的研究发现，双阳家庭夫妻间会共享艾滋病相关信息，对提高生存质量可以相互影响。

在双阳家庭中，多数为男性传播给女性[2]，因此男性感染时间更早，首次CD4+T水平明显低于女性。而女性在感染HIV后，接受艾滋病抗病毒治疗的比例高于男性，也是死亡风险低于男性的一个重要原因。陈美玲[14]的研究也发现，女性患者在治疗12个月后及48个月后都比男性患者更易达到病毒抑制。双阳家庭中的女性从发现到开始艾滋病抗病毒治疗的间隔时间较男性更短，研究[15-16]显示感染HIV的患者推迟治疗较立即治疗的死亡风险更大。

年龄方面，双阳家庭的年龄主要集中在50岁及以上，且该年龄段死亡风险也是最高的。根据艾滋病防治基本信息系统数据统计，成都市每年新发现的HIV/AIDS中50岁以上人群增长较快，其构成比由2011年的24.41%上升至2017年的46.37%。2017年新报告的50岁以上HIV/AIDS发现时已经为艾滋病病人或当年就死亡的比例高达44.20%。Hoffmann等[17]研究发现，CD4+T水平低时，接受艾滋病抗病毒治疗会增加患者死亡率，也会减慢其免疫重建的速度。然而，现实中，多数老年人认为无论是否接受艾滋病抗病毒治疗，其生存时间也不会有大幅度的增加。此外，服药后的毒副反应更是让老年人拒绝接受艾滋病抗病毒治疗的重要原因。

综上所述，双阳家庭夫妻双方年龄大、发现时间较晚都提示我们，仅仅只是被动的等待这些患者因其他疾病就医时被发现，还需要继续扩大HIV筛查的覆盖面，例如在慢性病人和老年人的定期体检中增加HIV检测，能够让HIV/AIDS尽早被发现。如何更有效促进老年HIV/AIDS人群接受艾滋病抗病毒治疗也是需要迫切解决的问题。本研究将阳性家庭夫妻双方之间的相互作用纳入到生存时间的影响因素中，但其是否在单阳家庭中同样存在，还需要进一步研究。